病史汇报

查体

患者呼吸环境空气时，颞部体温为 36.1℃，血压为 145/68 mm Hg，脉搏为 61 次/分钟，呼吸频率为每分钟 18 次，氧饱和度为 93%。体重指数为24.4。

患者出现粘膜干燥的症状。心音不规则。左侧肘窝上有一处红斑，轻度硬结，但无波动。他的左膝擦伤了。他很合作，但很困惑，时断时续地回答不恰当的问题；他偶尔会凝视太空，不回答问题。其余检查正常。

实验室检查

血液电解质、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶和乳酸水平以及凝血测试结果均正常。

尿液分析显示血液3+（参考值，阴性）和白细胞酯酶3+（参考值，阴性）；尿沉渣显微镜评估显示每个高倍视野有 5 至 10 个红细胞（参考范围，0 至 2），每个高倍视野有超过 100 个白细胞，以及 1+ 细菌。血肌酐水平为 2.01 mg/dL，高敏肌钙蛋白 T 血液水平为 68 ng/L（参考范围）范围，0 到 14)括严重急性呼吸综合征冠状病毒在内的呼吸道病毒检测结果呈阴性。心电图（ECG）显示心房颤动，但没有缺血性改变。

Brian B. Ghoshhajra 医生：头部和颈椎 CT 血管造影显示没有急性颅内出血或急性梗塞的证据，颈椎也没有急性骨折。还对胸部、腹部和骨盆进行了 CT 血管造影。

左肺检测到少量胸腔积液（图1A）。存在中重度冠状动脉钙化伴多腔心扩大，钙化散在整个胸主动脉，表现为动脉瘤样扩张（图1D））。

发现左侧肾上腺有一个直径为 15 mm结节，膀胱周壁增厚，膀胱内有两颗直径达 5 mm的结石；先前近距离放射治疗产生的种子也可见（图 1C）。

沿第八和第九胸椎水平的椎管后部看到的两个高密度焦点区域，每个直径达 6 mm，最有可能是脑膜瘤（图 1A 和 1B）。

主动脉有一个位于腹腔动脉起点之上的局灶性外翻，主动脉裂孔水平处的主动脉壁增厚，邻近脂肪绞合（图 1D）。

McFadden 医生：当患者在急诊科时，在初次肌钙蛋白测量后 1 小时和 3 小时检查的高敏肌钙蛋白 T 水平分别为 71 ng/L 和 70 ng/L。推注500ml生理盐水。

初步诊断为尿路感染，并采集尿液进行培养。开始静脉注射头孢曲松治疗，患者入院。呋塞米和氯沙坦的治疗已停止，但其他家庭药物仍在继续。

住院第一天，尿培养中发现超过 100,000 个金黄色葡萄球菌菌落形成单位。未使用静脉造影剂进行的头部 MRI 因运动伪影而退化，但没有急性梗塞的证据。

TTE 显示 LVEF 为 60%，右心室扩张，收缩功能正常，主动脉轻度至中度反流，轻度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，估计右心室收缩压升高。取血进行培养，并继续用头孢曲松治疗。

入院第 2 天，患者仍无发烧症状。左侧肘前窝的超声图像显示无血管低回声集合，尺寸为 1.7 cm x 0.5 cm x 1.3 cm，覆盖部分闭塞的浅静脉。

患者由骨科手术顾问进行评估；不建议进行手术。尿培养分离物的抗菌药物敏感性测试显示对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。停止头孢曲松治疗，开始静脉注射万古霉素和头孢唑啉治疗。

住院第一天获得的血培养物在四个瓶子之一中发现革兰氏阳性球菌成簇生长。获得了额外的血培养物。

入院第3天，患者卧床休息时突然出现胸痛。疼痛位于左侧第三肋间，不呈放射状；患者将疼痛评分为 5 分，评分范围为 0 到 10（10 表示最严重的疼痛）。疼痛持续了 5 分钟，无需干预即可缓解。

疼痛缓解后，治疗医生立即进行评估，血压为 193/80 mm Hg。心电图显示心房颤动，但没有缺血性改变。胸片显示左侧少量胸腔积液，与之前在 CT 血管造影中看到的相似，并且左下叶汇合性心后混浊。血液中高敏肌钙蛋白T的水平为每升46纳克。入院时停止的氯沙坦治疗重新开始。

在接下来的12个小时里，住院第 4 天，患者出现胸痛，其性质与前一天不同。他将疼痛评定为 10 级，疼痛蔓延至腹部。病人显得很痛苦。血压为173/85mmHg。胸部和腹部触诊疼痛无变化。开始小剂量静脉注射氢吗啡酮治疗，疼痛减轻至5。

根据上述病史，进行诊断，并做出治疗诊疗决策。

鉴别诊断

Zaven Sargsyan 博士：在构建鉴别诊断时，我们通常会考虑能够同时解释患者所有发现的情况。然而，在这种情况下，考虑可以将研究结果解释为同一诊断下的一系列事件的会很有用。

这种心态认识到，并非单一疾病过程固有的各种并发症是普遍存在的，并且可能不包含在临床推理中使用的常见疾病。例如，肺炎不会引起膝盖肿胀，直到其伴随的脑病导致跌倒。在使用足够的吸入抗胆碱能药物之前，慢性阻塞性肺疾病不会引起尿潴留。

患者陈述总结如下

一位精力充沛的老年男性患有高血压、心力衰竭和心房颤动，因膀胱结石导致急性短暂性血尿，这导致他持续停止服用利伐沙班。随后，他出现与左大脑中动脉闭塞相符的短暂性神经综合征，导致短暂住院。

出院后一周，他的病情逐渐恶化，出现脑病，最近插入外周静脉导管的部位出现红肿。他被发现患有血栓性静脉炎，伴有蜂窝织炎和脓肿，金黄色葡萄球菌菌尿，血培养呈阳性，横截面影像有多种异常，包括主动脉壁增厚和外翻。然后他突然感到胸口剧烈疼痛，并辐射到腹部。

静脉炎、蜂窝织炎和脓肿

该患者患有外周静脉导管相关静脉炎、软组织感染，并可能存在细菌性脓肿。静脉炎是外周静脉导管的常见并发症，50% 的病例会在放置后第 4 天发生。

在紧急情况下放置导管时，例如当该患者因可能中风而到急诊室就诊时，感染更常见。此外，大多数皮肤脓肿是由金黄色葡萄球菌引起的，根据该患者的尿培养结果，这是一个重要的考虑因素。

金黄色葡萄球菌 菌尿

住院第一天，尿培养中发现金黄色葡萄球菌，这是不寻常的。在没有尿道或耻骨上导管的患者中，金黄色葡萄球菌通常通过血行播散而不是上行感染来感染尿液。

尿液中金黄色葡萄球菌的存在通常被认为是由血流感染引起的，除非另有证明。在尿培养结果出来后血培养。

血液中的革兰氏阳性球菌

住院第二天，在血培养瓶中鉴定出革兰氏阳性球菌。尽管结果是初步的，但这一进展支持葡萄球菌菌尿背景下葡萄球菌菌血症的假设。

总而言之，这些发现为金黄色葡萄球菌菌血症的诊断提供了令人信服的理由，而手臂感染是其根源。

解释其他发现

转移性金黄色葡萄球菌感染，金黄色葡萄球菌在远处传播和生长的倾向使得将所有并发异常视为潜在相关至关重要。该患者患有急性肾损伤、脑病、肾上腺结节、椎管内肿块、心肌病恶化和主动脉外翻。

这些无法解释的发现是否与假定的金黄色葡萄球菌菌血症有关，是巧合，还是完全不同的病例叙述的线索？

特定诊断的流行程度通常会影响临床医生的概率推理。异常的发生率同样需要考虑。

例如，慢性生殖器溃疡并不是常见的发现，对于具有更普遍和非特异性症状（如疲劳）的人来说，这种发现应该被认为是信号，而不是巧合的噪音。

两个临床实体之间的相关程度也有助于解释。例如，急性呼吸困难和急性咳嗽几乎总是由同一过程引起（高度重叠）。相比之下，慢性呼吸困难和慢性膝盖疼痛更有可能是两个独立的过程，尽管可能有一些统一原因。

这种推理可以用维恩图来表示，其中圆圈的大小（代表患病率）和重叠程度各不相同。

图 2显示对该患者与金黄色葡萄球菌菌血症相关的无法解释的发现的分析。在假定的金黄色葡萄球菌菌血症的背景下解释该患者的异常发现。

总体而言，涉及该患者主动脉的发现对于进一步研究至关重要。它们没有被充分理解，不能被视为偶然而被忽视，并且可能危及生命。壁增厚以及周围的脂肪绞合表明存在炎症过程，并且可能存在动脉瘤扩张作为一种不断发展并发症。

主动脉炎可由无菌性炎症（例如巨细胞动脉炎或白塞氏病）或感染引起。金黄色葡萄球菌是感染性主动脉炎和假性动脉瘤的最常见原因。需要进行额外的主动脉成像。

然而，并行的步骤可能是与放射科同事一起审查最初的影像学结果，并考虑患者可能患有金黄色葡萄球菌菌血症的最新信息。对于临床医生来说，诊断是一个反复的过程，对于放射科医生来说也是如此。在最初的 CT 研究时，临床背景是跌倒。

菌血症的新背景可能会导致完全不同的解释。因此，与放射科医生一起审查影像的价值不仅在于获得更多的粒度和更清晰的解释，而且还在于更新临床过程，看看相同的图像现在是否意味着不同的诊断。

突发胸痛的发展

对于该患者的病例，我们必须通过假定的金黄色葡萄球菌菌血症来筛选胸痛的常见鉴别诊断。在优先考虑可能的诊断时，我们必须考虑患病率、临床适合性以及根据病情的严重程度和潜在治疗方法及时诊断的重要性。

应激性心肌病

当患者的超声心动图显示 LVEF 降低时，首先考虑应激性心肌病的可能性。这确实很常见：在一项涉及 92 名无心脏病史且入住重症监护病房的患者的系列研究中，常规超声心动图显示 26% 的患者存在左心室功能障碍并伴有心尖气球样变。

与没有气球样变的患者相比，气球样变的患者肌钙蛋白水平更高，心电图异常也更多。该患者没有这些额外的信号，他的疼痛特征不会是应激性心肌病的典型症状。

冠状动脉闭塞

患者的影像学检查显示动脉粥样硬化，因此是现在发展为急性冠状动脉综合征的原因；据报道，在氧化损伤和感染前血栓状态介导的某些细菌感染患者中，心肌梗死的发生率高达 7% 至 8%。

心内膜炎也必须被视为可能的诊断，因为瓣膜赘生物很少会栓塞到冠状动脉。指示重复心电图和肌钙蛋白水平测量。

肺栓塞

住院患者突然出现胸痛，有可能发生肺栓塞。胸痛的特征可能有很大差异，并且任何引起肺栓塞担忧的生命体征异常都不够敏感，无法在不存在时减少怀疑。

回忆一下肺栓塞的 Wells 风险预测评分中哪个部分最重要是有帮助的，其中 3 分表明替代诊断的可能性低于肺栓塞。该患者对肺栓塞的怀疑程度取决于其他可能诊断的概率。

胸神经根病

在一项涉及 115 名革兰氏阳性菌血症患者的前瞻性研究中，常规正电子发射断层扫描显示 10% 的患者患有椎间盘炎。11胸椎椎旁感染可压迫神经根并表现为胸痛。该患者疼痛的间歇性以及疼痛向下和穿过皮区的辐射并不是胸神经根病的典型症状。

肺炎

在针对革兰氏阳性菌血症患者的同一项研究中，14% 的患者发现肺脓肿。患者最后一次进行胸部横断面成像几天后出现胸痛，肺炎可能是在这段时间发生的。然而，肺炎引起的严重胸痛通常是胸膜炎性的，但该患者的情况并非如此。

胸骨旁化脓性关节炎

胸锁关节是金黄色葡萄球菌菌血症患者发生化脓性关节炎的常见部位。然而，触诊胸部时，该患者的疼痛并未恶化。

主动脉炎伴急性主动脉综合征

急诊室的 CT 检查结果引起了人们对主动脉的担忧，而胸痛将急性主动脉综合征列为鉴别诊断的首要任务。急性主动脉综合征包括夹层、壁内血肿、穿透性溃疡和动脉瘤破裂。

该患者还有急性主动脉综合征的其他危险因素，包括未控制的高血压、动脉粥样硬化和主动脉病。他的剧烈、急性疼痛从胸部辐射到腹部，不受触诊影响，没有明确的其他原因，高度提示主动脉炎和急性主动脉综合征。我将进行重复的主动脉成像，特别关注即将破裂或正在进行的感染性假性动脉瘤。

Zaven Sargsyan 医生的诊断

金黄色葡萄球菌菌血症导致感染性主动脉炎或假性动脉瘤和急性主动脉综合征。

诊断影像

Ghoshhajra 医生：腹部和骨盆 CT 血管造影（图 3）显示，上腹主动脉中存在迅速增大的感染性假性动脉瘤，轮廓不规则；特征高度表明即将发生破裂。5天内，假性动脉瘤从19mm×13mm增大到30mm×20mm（主动脉壁增厚区域的最大和最小短轴直径）。

放射诊断

感染性假性动脉瘤迅速扩张。

治疗探讨

Virginia A. Triant 博士：入院第一天获得的四个血培养瓶之一中生长的革兰氏阳性球菌被鉴定为 MSSA。停止静脉注射万古霉素治疗，继续静脉注射头孢唑啉治疗。

感染性主动脉瘤（或假性动脉瘤）的标准治疗包括结合抗菌治疗（以致病微生物的识别和敏感性为指导）与手术或血管内干预相结合。

Sunita D. Srivastava 博士：与患者及其家属讨论后，决定进行血管内覆膜支架排除术。

患者接受了两阶段手术。通过中线剖腹手术使用 8 mm环形聚四氟乙烯导管进行右髂总动脉至肠系膜上动脉的旁路手术。切开左股动脉，以便于将胸腔血管内覆膜支架从胸降主动脉输送和部署到肠系膜上动脉下方，以排除主动脉的感染区域。还获得了经皮进入肱动脉以进行成像。

在血管内支架植入前，由于该水平存在扩大的动脉瘤，尝试通过肱动脉进入腹腔动脉但未成功。因此，从开放切口进入肝固有动脉，并将Amplatzer血管塞封堵器装置部署到腹腔动脉的起点。

手术期间进行的影像学显示，霉菌性降主动脉和内脏血管得到了满意的血管内排除（图4）。13-16完成成像，缝合切口，并将患者转移到重症监护室。

Triant 博士：感染性主动脉瘤的建议治疗时间为 6 周至 6 个月，根据个人情况考虑终身抑制性抗菌治疗，并且通常在手术干预后或某些耐药微生物感染后首选。

12对于该患者，考虑到主动脉覆膜支架的放置，继续进行为期 6 周的头孢唑林疗程，并计划进行长期口腔抑制治疗。

术后第 4 天，进行经食管超声心动图 (TEE) 以评估金黄色葡萄球菌菌血症背景下的心内膜炎。TEE 已被证明在植被检测方面比 TTE 更灵敏。17,18 TEE 显示主动脉瓣上有赘生物，抗生素药物改为萘夫西林，用于治疗自体瓣膜心内膜炎，并计划长期肠外杀菌抗菌治疗。

术后第 14 天，患者出院至康复机构。他完成了 6 周的静脉注射抗生素治疗，以治疗 MSSA 相关的感染性假性动脉瘤和自体瓣膜心内膜炎，随后转为长期口服头孢氨苄抑制性抗生素治疗。

最终诊断

金黄色葡萄球菌菌血症和感染性主动脉假性动脉瘤。‍

N Engl J Med 2024;390:1129-39. DOI: 10.1056/NEJMcpc2312731

来源：重症沙龙