TIC 的机制是多方面的。人们提出了多种模型，但一致认为 TIC 是一种复杂的疾病，可能存在多种诱发事件和途径。

一些提议的诱发因素包括活化蛋白 C、tPA、系统性内皮激活、纤维蛋白原减少、凝血因子消耗和血小板功能障碍的失调。

由于 TIC 没有统一的表型，预计不同病例的诱发因素也可能不同。图 1 显示了拟议的 TIC 机制。

当凝血酶与血栓调节蛋白结合时，蛋白 C 就会被激活。当蛋白 C 还与内皮细胞蛋白 C 受体结合时，蛋白 C 的激活作用就会增强。

一旦蛋白 C 从其活化复合物中解离，它就会与蛋白 S 结合，使因子 Va 和 VIIIa 失活。一旦蛋白 C 被激活，它就会抑制促凝活性，并可能导致低凝状态。

Brohi 等人进行的一项前瞻性队列研究发现，只有以碱基缺失为衡量标准的低灌注患者才会出现凝血功能障碍，而蛋白 C 水平的降低与部分凝血活酶时间和凝血酶原时间的延长有关。

这表明早期创伤性凝血病与组织低灌注同时发生，蛋白 C 的活化可能在全身抗凝中发挥作用。活化蛋白 C 的升高还与死亡率升高、输血需求增加和无呼吸机天数减少密切相关。

纤溶主要由纤溶酶原激活剂系统调节，包括组织源性纤溶酶原激活剂（tPA）和尿激酶纤溶酶原激活剂（uPA）。

这些纤溶酶原激活剂可将循环中的纤溶酶原裂解为活性形式的纤溶酶。纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1）可抑制纤溶酶原激活剂转化为纤溶酶。

有人认为 tPA 水平升高和 PAI-1 水平降低是 TIC 的潜在机制。Cardenas 等人发现，创伤患者体内 tPA 水平升高和 PAI-1 水平降低与 LY30 值定义的纤溶亢进有关。

Chapman 等人发现，TIC 中 PAI-1 的耗竭不是由 PAI-1 降解驱动的，而是由 tPA 的增加驱动的。研究发现，创伤后 tPA 的升高可能与微血管内皮在缺血应激状态下释放 tPA 以及血管加压素和儿茶酚胺的信号有关。

Johansson 等人发现，在创伤患者中，内皮糖萼降解标志物 syndecan-1 水平的升高与 tPA 和 uPA 水平的升高有关。

这些发现表明，创伤患者的纤溶亢进可能是由 tPA 的增加驱动的，而 tPA 的增加与内皮降解、缺血压力以及儿茶酚胺和血管加压素的信号传导有关。

内皮可通过直接组织损伤和创伤后儿茶酚胺的释放而被激活。当内皮下层暴露时，凝血级联反应被激活，导致血小板活化。

在凝血级联的下游，纤维蛋白形成，然后与血小板一起形成止血栓。内皮有多种机制可以下调凝血级联并保持血液流动性。

虽然内皮激活会导致促凝和抗凝活性上调，但主要的净效应是促凝。在 Ganter 等人进行的一项前瞻性试验中，发现血浆中血管生成素-2 的水平与内皮活化的标志物有关，包括 vWF 和可溶性血栓调节蛋白。

因此，血管生成素-2 被认为是内皮活化的标志物。血管生成素-2 的增加还与凝血酶原时间的延长有关。与凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和蛋白 C 活化的升高有关，表明内皮活化与凝血功能障碍有关。

此外，Johansson 等人的一项前瞻性队列研究发现，内皮降解标志物黏结蛋白聚糖-1 的高入院率与死亡率和凝血病的增加有关。

纤维蛋白原又称凝血因子 I，是一种糖蛋白，主要由肝细胞合成。血管损伤后，纤维蛋白原通过协助血小板聚集和在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白参与止血。

纤维蛋白原减少被认为是 TIC 的一个潜在机制。纤维蛋白原被描述为大出血后第一个减少的凝血因子。低纤维蛋白原血症在严重损伤后很常见，而且已被证明是大量输血的预兆。

导致重大创伤后纤维蛋白原减少的原因有很多，包括失血、稀释、消耗、纤维蛋白溶解亢进、低体温和酸中毒。

此外，创伤后蛋白质分解增加可使纤维蛋白原和纤维蛋白降解，降低其功能并产生可改变止血的降解产物。

凝血因子活性不足一直被认为是 TIC 的一种机制。这可能是血液稀释、消耗和失活的综合结果。

在血液稀释方面，即使是健康患者在使用晶体液后，其循环中的凝血蛋白水平也会下降。

凝血因子消耗的报道也很常见，其拟议机制与弥散性血管内凝血相类似。关于凝血蛋白的灭活，上述 tPA水平升高可能会导致纤溶酶水平升高，而纤溶酶又能使因子Va、VIIIa和XIIIa失活。

此外，在格雷迪纪念医院（Grady Memorial Hospital）的一项病例对照研究中显示，TIC 患者体内常见因子和外在因子（包括因子 V 和 VII）的活性降低。 这些证据共同表明，在创伤诱导的凝血病中，凝血因子的活性可能会因多种机制而降低。

血小板是基于细胞的止血模型的核心。受损血管壁开始止血后，血小板会迅速粘附、活化并聚集到内皮下细胞外基质。

然后，凝血因子聚集在血小板的活化表面，开始形成交联纤维蛋白基质。然而，重要的不仅仅是血小板的存在或功能，还有血小板与凝血因子之间的平衡。

事实证明，血小板与凝血因子之间相互作用的失衡会导致出血和血栓形成的风险增加。

TIC 中的炎症是在缺氧和组织损伤激活内皮后，免疫系统受到刺激所致。被激活的免疫系统成分包括先天性免疫和适应性免疫。多发性创伤大鼠模型发现，大出血后白细胞、白细胞介素和 T 细胞增加。

Johansson 等人对创伤患者进行的一项前瞻性队列研究发现，循环中黏结蛋白聚糖-1 含量高的患者体内儿茶酚胺、IL-6、IL-10 水平升高，并有凝血病的迹象。

阶段：有观点认为，TIC 可分为多个 "阶段 "，每个阶段都有自己的表型。

早期 TIC

早期 TIC 的典型特征是凝血功能低下，一般指受伤后的前 6 小时。组织灌注不足的程度（以碱缺失度衡量）似乎与入院时的凝血功能障碍程度直接相关。研究表明，早期凝血功能障碍可预测创伤患者的死亡率。

MacLeod 等人进行的一项前瞻性队列研究发现，初始 PT 异常会使调整后的死亡几率增加 35%，初始 PTT 异常会使调整后的死亡几率增加 326%。TIC 早期阶段纤溶减少可能会对某些患者起到保护作用。

晚期 TIC

晚期 TIC 的典型特征是高凝状态。晚期 "一词通常指损伤后 24 小时或更晚。TIC 的晚期阶段被认为是由内皮活化和凝血酶生成的促血栓形成效应驱动的。

Park 等人在一项针对创伤患者的前瞻性病例队列研究中发现，凝血酶的生成是创伤后 VTE 的独立预测因素。晚期 TIC 可导致血栓事件和多器官功能衰竭，并可能在受伤后数小时至数天内发生。

乳酸性酸中毒是由组织损伤、缺氧和血液稀释引起的乳酸性酸中毒引起的，用含有高氯化物含量的酸性溶液晶体进行复苏会加重酸中毒。酸中毒可降低凝血因子的活性，加速纤维蛋白原的消耗。

 TIC患者的体温过低可能是由于热损失和产热减少，但也可能是由于医源性因素，如在创伤调查期间补充室温液体或血液制品以及身体暴露。血小板和凝血因子活性在核心体温低于33℃时显著下降。

 TIC 可通过常规凝血试验 (CCT)、粘弹性止血试验 (VHA) 或临床评分系统进行诊断。可使用的 CCT 包括血小板计数、测量纤维蛋白原水平的克劳斯检测法、INR、凝血酶时间、PT 和 aPTT。

可使用的 VHA 包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力图（ROTEM）。与 CCT 相比，VHA 可以更快地提供结果，但使用 VHA 指导复苏工作并不一定与提高存活率相关。

在 Brohi 等人的一项回顾性研究中，外伤后出现凝血病的定义是 PT 超过 18 秒、aPTT 超过 60 秒或凝血酶时间超过 15 秒（正常值的 1.5 倍）。

这些数值来自英国国家输血服务机构和美国病理学家学会的凝血病指南。PTT 异常在预测预后方面可能比 PT 更具特异性。

然而，这些测量结果可能需要 60 分钟才能得出，而且只能评估血凝块形成的最初 60 秒。它们也无法评估血凝块的质量或强度。

此外，虽然血小板计数可提供有关血小板数量的信息，但并不能评估血小板功能。

TEG 和 ROTEM 都是用于诊断 TIC 的 VHA。它们都是护理点检测，可实时测量血凝块的形成和溶解。TEG 广泛用于北美的创伤中心，而 ROTEM 主要用于欧洲。

与 CCT 不同，TEG 和 ROTEM 是使用全血进行检测的。在 TEG 中，全血样本被手动吸入一个圆柱形的旋转杯中，杯中有一个固定在扭转丝上的针。

当血栓形成和溶解时，电磁传感器会测量针的传导。至于 ROTEM，则是自动将全血样本移入装有旋转针的圆柱形固定杯中。

光学探测器测量针旋转的阻抗，从而提供有关血凝块形成和溶解的信息。TEG 和 ROTEM 测量凝血的主要方面包括凝块强度和纤维蛋白溶解，而 CCT 无法评估这些方面。VHA 解释指南见图 2。

创伤诱发凝血病临床评分 (TICCS) 是一种临床数字评分系统，旨在供院前医疗人员使用，以识别需要进行损伤控制复苏的患者。

该评分包括一般损伤严重程度 (非危重 "为 0 分，"危重 "为 2 分）、血压（如果收缩压低于 90 mmHg，则为 5 分，如果收缩压始终高于 90 mmHg，则为 0 分）和严重受伤的程度（头部/颈部严重受伤各得 1 分、 头部/颈部、左上肢、右上肢、左下肢或右下肢严重受伤各得 1 分，躯干、腹部或骨盆严重受伤各得 2 分），总分可能为 18。

预防 TIC 从院前阶段开始，首先要进行早期出血控制、血制品复苏和 TXA 治疗。早期出血控制可能包括伤口压迫和填塞、止血带应用、骨盆带放置和填塞，具体取决于损伤的解剖位置。损伤的解剖位置。

在现场控制躯干出血仍是个问题，因此迅速送往创伤中心至关重要。由于输入大量晶体液可能会导致稀释性凝血病、纤溶和不良后果，因此在获得血液制品之前应维持低血压。

许多院前服务机构已开始输注血浆、红细胞和全血，以尽早逆转凝血病。如果患者处于休克状态，可静脉注射 2 克氨甲环酸（TXA）。

在现场输入解冻血浆可提高存活率。目前正在对现场和到达医院后早期使用凝血酶原复合物浓缩物进行随机试验研究。TIC 预防指南 图 3。

由于导致 TIC 有多种途径，因此也有多种治疗方法。治疗的主要方法包括控制出血、输血和输成分，以及纠正低钙血症、酸中毒和低体温等异常情况。

应及早积极控制出血，可采取止血带、直接加压、止血敷料和逆行性主动脉血管内球囊闭塞术（REBOA）等措施。

关于输血和成分输血，以 1:1:1 的比例大量输注红细胞、血浆和血小板或全血（如果有的话）的损害控制复苏方案仍然是 "金标准 "治疗方法。

此外，还建议尽早（受伤后 1 小时内）使用 TXA，以减少出血并降低死亡率。实施治疗方案以纠正创伤引起的凝血功能障碍"（ITACTIC）试验发现，采用 VHA 和 CCT 增强的大出血治疗方案在总体治疗效果上没有差异。

不过，其他研究发现，与传统凝血测定相比，使用 TEG 指导输血时，存活率更高，血液制品使用量更少。美国临床实验室科学学会不建议在没有既定机构治疗算法的情况下使用 VHA 指导创伤输血。

如果将 VHA 用于指导复苏，则可根据 VHA 结果使用其他辅助药物，包括纤维蛋白原浓缩物、凝血酶原复合物浓缩物、鱼精蛋白和因子 XIII。图 4 显示了 TIC 治疗方案。