夏日的海滨热闹非凡，男女老幼都在炎炎夏日的周末来到美丽的海滨降温解暑。突然，靠近沙滩的海面一阵喧嚣：“有人溺水了！”说话间，两个壮年男子将一名男性老者拖到沙滩上，人们立即围了过来，老人双眼紧闭，面色苍白。

有人跪在沙滩上将头靠近溺水老者的胸部，已经感觉不到老人胸廓的起伏，再摸颈部血管也没有了搏动。

人们大喊：“谁是医生，他已经呼吸心跳停止了！”没有人应答！有人拨打了“120”急救电话，有人跑去找海滩救护人员。

5分钟过去后，海滩救护人员赶来，立即对老人实施心肺复苏术：使老人平卧在较平整坚硬的沙滩上，一位救护员位于老人头部顶端，将其仰头抬下颌并给予面罩吸氧，连接简易呼吸器给予辅助呼吸；

另一位救护员位于老人身体一侧，双手于胸骨下端按压；

第三位救护人员立即连接心电图仪行心电图检查，心电图提示心电呈一条直线。继续胸外按压及辅助呼吸，5分钟后溺水者心电监护提示室颤，立即应用自动体外除颤器（AED）给予电击除颤，1次电除颤以后老人自主心律恢复，心率128次/分，仍无自主呼吸。

继续面罩加压给氧。观察其意识不清，双侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失。

答：诊断比较明确，即：溺水，呼吸心搏骤停。发病原因为原发性。

主要机制是患者溺水后，由于水被吸入肺内（湿淹溺90%）或喉痉挛（干淹溺10%）导致窒息，肺脏不能正常通气和换气，进而造成心、脑、肾等重要脏器均缺氧，心肌缺氧坏死、酸性代谢产物堆积等导致心搏骤停。

呼吸、心搏骤停是指机体在各种病理状态下出现呼吸停止或心脏不能正常收缩、射血，从而导致各个组织器官严重缺血缺氧和代谢障碍的状况。

世界卫生组织（WHO）定义：发病或者受伤后24小时心脏停搏即为心搏骤停。《内科学》第九版（葛均波、徐永继、王辰主编，人民卫生出版社）定义：任何心脏病患者或者非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心搏骤停。

临床上导致呼吸、心搏骤停的原因归纳如下。

（1）突然的意外事件：如触电、溺水、自缢、严重创伤、烧伤。

（2）急性中毒：常见的有天然气、石油液化气、一氧化碳、有机磷农药、药物和部分重金属中毒等。

（3）心血管疾病：如急性心肌梗死、心绞痛、恶性心律失常、各种心肌病等。

（4）严重代谢紊乱：如酸中毒、高钾血症、低钾血症、严重脱水等。

（5）严重感染和休克：如败血症、过敏性休克、失血性休克等。

（6）自主神经反射异常、卒中、麻醉意外等。

心脏停搏原因可归纳为“6H5T”（表1）。

表1 心脏停搏的原因(6H5T)

答：及时发现、及时进行心肺复苏是改善患者预后的重要一环。

判断呼吸心搏骤停的方法如下：

①心音消失；

②脉搏摸不到、血压测不出；

③意识突然丧失，或者伴有短暂抽搐；

④呼吸断续，呈叹息样，后即停止；

⑤瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心肺复苏要越早越好，越快越好，各项操作必须规范有效方可改善预后。

各脏器对无氧、缺血的耐受能力不同，最为敏感的是大脑（4～6分钟），此后依次小脑（10～15分钟）、延髓（20～25分钟）、心肌小管细胞（30分钟）、肝细胞（1～2小时）、肺组织（大于2小时）。

答：早在1960年前后，Safar将心肺复苏程序归纳为三阶段，目前仍得到普遍认可。

三阶段即基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）和延续生命支持（PLS）。BLS的方法是徒手心肺复苏+除颤（图1）。

图1 心肺复苏程序

1. 2C：Compress，循环，胸外按压（图2）

（1）按压部位：胸骨下端中间（双乳头连线中点）。

（2）按压手法：施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力迅速下压被施救者胸壁。

（3）按压频率及深度：100～120次/分，深度5～6cm。

（4）按压和放松频率基本相当，放松时手掌轻放在胸壁上，保证胸壁充分回弹。

（5）按压/通气比：30次胸外按压，2次人工呼吸。

（6）保证胸外按压的有效性和连续性，2分钟换人按压。

图2 胸外按压：快速确定正确的按压部位

2. A：Airway，开放气道·

①仰头抬颌法。

②托颌法。

充分气道开放，并清理异常分泌物，保持气道通常。

3. B：Breathing，呼吸·

①口对口或者口对鼻通气。

②气囊面罩人工通气（简易呼吸器）。

4. D：Defibrilation，除颤，体外电击除颤（图3）

图3 AED： 电极位置的选择

（1）除颤时机：早期体表电除颤是心脏停搏后存活的关键。首次电击时间每推迟1分钟，死亡率增加7%～10%。

（2）除颤器类型：手动除颤器和自动体表除颤器（AED）。

（3）电除颤的适应证：室颤、无脉搏的室速。

（4）电除颤的位置：手动电除颤电极分别放置于胸骨右缘第2肋间及左侧腋中线第5肋间；自动体表除颤器两个电极分别放置于左侧心前区及背部左肩胛下角处。

（5）电击能量：双相除颤仪起始120～200J，单相除颤仪360J。

（6）电击次数：采用单次电击，电击完毕后立即继续CPR，完成5个CPR后停止10秒观察自主心律及脉搏是否恢复；如果仍为室颤心律，可再次电击除颤。

通过溺水者呼吸停止及颈部动脉搏动消失，可以判断溺水者呼吸心搏骤停，需要在黄金4分钟内进行心肺复苏即CPR。

遗憾的是围观游客中无一人会心肺复苏术，在海滩救护队赶来后（溺水者被判定呼吸心跳停止6分钟，也许停止的时间不止6分钟）才开始心肺复苏即BLS。

20分钟后，120救护车赶到，将患者抬到救护车上后，急救医生继续对溺水者进行抢救：行经气管插管，吸出较多黄褐色液体，接呼吸机辅助呼吸；留置静脉针开放静脉通路；连接心电监护仪持续监测生命体征。

35分钟后，心电监护提示室颤，血压56/23mmHg，口唇发绀，立即给予电除颤，双相200J，继续胸外按压，肾上腺素1mg静推，室颤未复律再次行电除颤，能量选择双相200J。

50分钟后，患者恢复窦性心律，心率112次/分，自主呼吸仍未恢复，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸。

血压低，为67/35mmHg，给予多巴胺持续静脉泵入，维持血压在90/60mmHg以上。

患者一直处于深昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径5mm，对光反射消失。

答：患者目前已进入 ALS程序。

1. A：Airway，建立人工气道：经口或经鼻气管插管。

2. B：Breathing，人工正压通气：气管插管接呼吸机或呼吸囊进行辅助或者控制正压通气，频率保持在10～12次/分。

3. C：Circulation，持续人工循环：建立复苏用药途径，有三种：静脉途径、骨髓腔途径和气管途径。

静脉途径中，由于建立中心静脉途径需要终止CPR，所以外周静脉途径为首选。心肺复苏期间的静脉输液，一 般不建议大量补液，如果心脏停搏与血容量明显减少有关，则需尽快补液。

4. D：Drug，复苏药物的应用

（1）肾上腺素：为心肺复苏首选药物，每3～5分钟肾上腺素0.01mg/kg静脉推注。

（2）血管加压素：不常规应用，在1mg肾上腺素不能恢复自主循环时可考虑应用。

（3）胺碘酮：用于CPR、电除颤和缩血管药物均无效的室颤、无脉搏室速，首剂300mg，随后追加150mg。

（4）利多卡因：仅用于没有胺碘酮时，首剂100mg，若室颤、无脉搏室速持续存在，则每5～10分钟追加0.5～0.75mg/kg，第1小时总剂量不能超过3mg/kg。

（5）硫酸镁：顽固性室颤时应用镁剂有益。静脉注射硫酸镁首剂2g，1～2分钟注射完毕，10～15分钟后可以酌情重复。

（6）阿托品：目前不建议常规使用。

（7）钙剂：仅在特殊情况下使用，如低钙血症、高钾血症、钙离子通道阻滞剂中毒。

（8）碳酸氢钠：呼吸、心搏骤停后会出现混合型酸中毒，既有呼吸因素又有代谢因素，恢复酸碱平衡最有效的办法是及时有效地进行胸外按压及人工通气。

但是，在自主循环恢复后，如果血气分析pH＜7.1，可以考虑应用碳酸氢钠。此外，在原有严重代谢性酸中毒、存在危及生命的高钾血症以及三环类抗抑郁药物中毒时，要积极应用碳酸氢钠。

患者经医院绿色通道直接入住该院ICU。

入院查体：周身无明显外伤，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失；体温37.8℃，脉搏128次/分，血压在应用血管活性药物的情况下102/50mmHg；无自主呼吸，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，F16次/分，FiO260%，SpO292%。双肺听诊呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音；心率128次/分，律齐，心音弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音；四肢皮肤湿冷。

实验室检查：血气分析示 pH7.21，PaO2 76mmHg，PaCO2 35mmHg，PaO2/FiO2 193.3mmHg，Lac7.2mmol/L，BE-9.2mmol/L，HCO-3 17.8mmol/L；降钙素原（PCT）0.6ng/mL；血常规示白细胞计数12×109/L，中性粒细胞百分比75%，其余均在正常范围；血生化示总蛋白及白蛋白略低于正常，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶及谷丙转氨酶、谷草转氨酶均明显增高，尿素氮、肌酐亦增高；钾离子增高，其他电解质在正常范围。

影像学检查：胸部CT提示双肺大面积斑片影，以双下肺为著。头颅CT示轻度脑水肿，无明显脑梗死及脑出血征象。心脏彩超示心腔无扩大，射血分数正常，主动脉无增宽，肺动脉压不高。

入ICU后立即给予：

①头戴冰帽，亚低温治疗，降低脑氧耗，根据脑水肿情况及颅内压情况指导脱水治疗，减轻脑水肿。

②经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，保证动脉血氧分压在80mmHg以上、脉搏血氧饱和度在95%以上。

③留置胃管，胃肠减压，观察有无应激性溃疡出血，保证后期营养支持。

④应用血管活性药物，维持血压在正常范围。

⑤患者有吸入性肺炎，及时应用抗生素并加强气道管理，控制感染。

⑥控制血糖，避免低血糖发生。

入ICU后18小时，患者面部、胸部及四肢肌肉抽搐，心电监护仪提示心率178次/分，血压167/88mmHg，呼吸28次/分。

查看患者仍深昏迷，双侧瞳孔散大，直径仍为5mm。立即给予地西泮10mg肌内注射，丙戊酸钠15mg/kg负荷量静推，然后予丙戊酸钠1mg/（kg·h）持续静脉泵入，约半分钟后患者停止抽搐。

继续亚低温及脱水治疗，积极预防及治疗肺部感染，继续其他对症治疗。

答：患者诊断为溺水，呼吸心搏骤停，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫，肺部感染，急性呼吸衰竭，休克，水电酸碱平衡失衡。

PLS（脑复苏的问题）是指自主循环恢复后，在ICU 等场所实施的进一步综合治疗措施，主要内容是以复苏或脑保护为中心的全身支持疗法，也包括进一步维持循环和呼吸功能。此时患者处于停搏后处理即脑复苏及脏器支持与保护阶段。

1. A：Assistance：多器官功能支持。

①自主循环恢复后的循环支持：大多数需要应用缩血管药物。

②自主循环恢复后的呼吸支持（机械通气）：自主循环恢复后，缺氧和高碳酸血症均可能致再次心脏停搏和继发脑损害，故需要保障氧供和正常PaCO2。

③自主循环恢复后血糖的控制：可参考重症患者血糖控制水平，一般8～10mmol/L。

④如存在急性肾损伤（AKI）可考虑行床旁血液净化治疗。⑤营养支持治疗。

2. B：Brain：脑保护与目标温度管理。心肺复苏后的高热均需要治疗，应积极控制体温在正常范围；可以尝试亚低温治疗至少24小时，可改善神经系统预后，提高生存率。控制抽搐/肌阵挛，可应用地西泮、异丙酚和苯妥英钠、苯巴比妥类药物。

3. C：Care：ICU重症监护。

4. D：Diagnosis：确诊并去除病因。

答：患者目前处于癫痫持续状态。

所谓癫痫持续状态（SE）或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。

长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率都很高。临床以强直 阵挛持续状态最常见。

缺血、缺氧、出血、颅脑损伤均可以是引起癫痫状态的原因，癫痫患者突然撤药也可导致。

1. 临床表现：包括以下几种持续状态：

①全面强直 阵挛发作（GTCS）；

②强直性发作；

③阵挛性发作；

④肌阵挛发作；

⑤失神发作；

⑥部分性发作等。

2. 检查：

①实验室检查，血常规有助于排查感染或者血液系统疾病导致的症状性持续状态；血液生化检查可排查低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠以及慢性肝肾功能不全。

②脑电图可显示尖波、棘波、尖慢波、棘慢波等癫痫波形。

③必要时可行头颅CT及 MRI检查排除脑梗死、脑出血。

3. 鉴别诊断

（1）部分癫痫状态需要与TIA鉴别。TIA可出现发作性半身麻木无力，伴有意识障碍，多见于老年人，常伴有高血压、脑动脉硬化等卒中危险因素。

（2）癫痫状态需要与癔症和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。

4. 治疗：积极控制癫痫，常用药物如下。

（1）苯二氮䓬类：目前常用咪达唑仑稀释后静脉泵入镇静。

（2）苯妥英钠：能迅速通过血脑屏障，在脑中迅速达到有效浓度，无呼吸抑制和降低觉醒水平的副作用，对GTCS持续状态效果尤佳。剂量开始时100mg，每日2次；1～3周增加至300mg/d，用药需个体化。

（3）丙戊酸钠：迅速控制某些癫痫持续状态，初始10～15mg/（kg·d），根据临床表现以及血药浓度调整剂量。

（4）苯巴比妥：主要用于癫痫控制后维持用药；每次60mg，每日3次。

（5）卡马西平：用于癫痫部分发作、继发性全身强直 阵挛发作；治疗从小剂量开始，100～200mg，每日2次，逐渐增加剂量直至病情稳定，最高剂量每日不超过8～10片。

5. 对症处理：

①防治脑水肿。

②控制感染。

③进行相关检查，包括血常规、血生化、EEG等。

④降温，纠正酸碱平衡紊乱，保证营养。⑤预防及控制感染。

癫痫持续状态的病死率占癫痫患者的13%～20%，所以对于缺血缺氧性脑病的患者要尽量避免癫痫的发生，尤其要注意避免癫痫持续状态的发生。

患者从发病到进入ICU积极抢救治疗已1个月，入ICU即恢复窦性心律，一周后自主呼吸恢复，2周后瞳孔渐渐缩小至直径2.5mm、对光反射灵敏，2周时行气管切开术、定期吸痰，2～3周患者睫毛反射、角膜反射、咳嗽反射及生理反射逐步恢复，但意识内容仍不清，无法与周围交流，且间断有癫痫发作。

答：根据格拉斯哥 匹兹堡脑功能表现分级（CPC），脑复苏的转归划分为5级。

（1）脑功能完好：意识清醒，有工作和生活能力，或仅有轻微偏瘫癫痫发作。

（2）中度脑功能残障：清醒，可完成特定环境中部分工作，可存在偏瘫和癫痫发作语言障碍等。

（3）严重脑功能残障：清醒，但有脑功能损害，日常依赖他人帮助，可以表现在行动和语言智力等方面。

（4）昏迷及植物状态：无知觉，与周围环境无交流。

（5）死亡：包括脑死亡和传统意义上的死亡。

答：患者诊断需补充：心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，植物状态。

所谓植物状态是指具有睡眠 觉醒周期、丧失自我和环境意识，但是保留部分或全部下丘脑 脑干自主功能的一种临床状态。可以是脑损害的暂时表现也可以是脑损害永久的不可逆的结局。

诊断标准如下：

①没有自我和环境意识的任何表现，不能与他人交流；

②对视觉、听觉、触觉和伤害性刺激，不能发生自觉的、持续的、可重复的反应；

③没有能语言理解或表达的证据；

④具有睡眠 觉醒周期；

⑤下丘脑 脑干功能保留充分，足以保障在给予医疗和护理的条件下生存。

⑥大小便失禁。

⑦存在不同程度的脑神经反射（瞳孔对光反射、头眼反射、角膜反射、前庭眼反射和呕吐反射）和脊髓反射。

治疗上仍以气管切开、气道护理、营养支持、康复等为主，定期行高压氧舱治疗。

但是患者预后差，主要是由于心肺复苏延迟引起大脑缺氧时间较长，导致大脑皮质不可逆损伤，进而形成植物状态（或称为醒状昏迷）。

可见，如何尽早进行心肺脑复苏十分关键。所以，基础生命支持时，如果能在现场第一时间即黄金4分钟内进行心肺复苏，则致残率和死亡率将大大降低。

答：心肺复苏并发症包括：肋骨胸骨骨折，血气胸，头部过伸导致椎基底动脉供血不足进而致脑干缺血，气道不通或吹气过多可致胃胀气、胃内容物反流而致误吸。

如出现血气胸可留置闭式胸腔引流；可留置鼻胃管进行胃肠减压；CPR时需首先鉴别是否有颈椎损伤，气道开通时注意手法的选择。

心肺复苏有效的体征如下。

（1）观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压；如停止按压后搏动继续存在，说明患者自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。

（2）若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行；自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

（3）复苏有效时，可见患者有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；瞳孔可由大变小，并有对光反射。

（4）当有下列情况可考虑终止复苏。

①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治的条件，可考虑终止复苏。

②脑死亡，如深度昏迷、瞳孔固定、角膜反射消失、将患者头向两侧转动而眼球处于原来位置不移动等，此时如无进一步救治和送治的条件，现场可考虑停止复苏。

③当现场危险威胁到抢救人员安全（如雪崩、山洪暴发）以及医学专业人员认为患者死亡、无救治指征时。

答：脑死亡是指全脑（包括脑干）功能不可逆丧失的状态，诊断条件如下。

（1）先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷。

（2）临床判定：深昏迷、脑干反射全部消失，无自主呼吸。

（3）确认试验：脑电图呈静息电位、经多普勒超声无脑血流灌注、体感诱发电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性。

（4）观察时间：首次判定后12小时复查无变化，方可判定。

呼吸、心搏骤停心肺复苏流程图