河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军翻译

这种机制上的区别很重要。当增加PEEP并不能复张功能肺单位和改善肺顺应性时，它会增加肺膨胀和能量向肺实质基质的传递。这增加了肺损伤、死腔形成、气胸和血流动力学结果恶化的风险。氧合监测对此不敏感；PEEP增加会提高平均气道压，亨利定律预测这也会增加氧分压(PaO2)与FiO2 (P:F)之比，无论功能肺单位是否复张，至少在心输出量受损之前是如此。如果并发低氧血症和最低限度的顺应性受损在ARDS中非常罕见，这将不会产生任何后果。然而，事实并非如此，因为ARDS的定义只考虑了P:F比值(一种氧合测量指标)，而没有考虑顺应性。因此，尽管ARDS的平均肺顺应性通常较低，但其范围较广，一些患者可能只经历轻微的顺应性降低。

COVID-19患者就是这种现象的一个例子。疾病早期低氧血症的机制似乎更多是由肺内皮功能障碍而非功能性肺泡塌陷所驱动。这是因为病毒通过血管紧张素转换酶II受体进入细胞，该受体不仅存在于肺上皮，也大量存在于血管内皮和动脉平滑肌细胞。因此，除了引起肺炎外，该病毒还引发肺部血管的炎症，导致“VA/Q”不匹配，P:F与肺机械变化不成比例。在这种情况下，用PEEP“追赶”FiO2可能会导致PEEP持续上升，即使导致极少的功能肺单位重新开放，也可能造成伤害。

早在COVID-19之前就有文献记载，不同的ARDS患者对PEEP的反应可能不同。2014年，Calfee和同事根据炎症生物标志物]确定了两种ARDS亚表型。他们证实，较高的PEEP降低了高炎症亚表型患者的病死率，增加了低炎症亚表型患者的病死率。虽然PEEP对不同ARDS亚表型肺顺应性的影响尚未被描述，但在其他情况下，尽管肺顺应性相对较差，低氧血症使用高PEEP是有害的。考虑到以氧合为基础的PEEP策略的固有缺陷，也许需要一种更生理性的方法。

将PEEP设置目标为最佳顺应性可以克服这些缺陷。当增加PEEP对一些病人有益时，功能肺单位复张，顺应性增加。如果增加PEEP无益，很少有功能肺单位复张，顺应性将保持不变或下降，即使P:F仍然可能增加。在现代ICU中，顺应性很容易确定。通过监测气道压力、容积和流量可以确定呼吸的动态顺应性，无需吸气末屏气。在没有实时动态顺应性的情况下，利用PEEP优化驱动压可能是一种合适的替代方法。对于自主呼吸的患者，可以通过适当的辅助通气等方式提供可靠的顺应性测量。

利用这些实时顺应性监测，可以向上或向下滴定PEEP，观察对顺应性的影响。如果顺应性增加，则新的PEEP更优，如果顺应性降低，则新的PEEP过高或过低。当向上滴定PEEP后顺应性没有变化时，需要临床判断功能肺单位复张需要较高PEEP的可能性。临床医生的目标应该是在尽可能低的PEEP下达到尽可能高的顺应性，而不是一个特定的顺应性目标，因为这将因患者而异，并对其他常用的呼吸机设置产生影响。以这种方式优化PEEP也可以减少死腔通气，虽然这是一种更复杂的床边监测，但与通气比密切相关，可以简单地跟踪，帮助确认新的PEEP是否更优。

根据需氧量开具PEEP处方是一种“一刀切”的方法，帮助一些病人的同时也使另外一些人受到伤害。另外，使用现代监测工具来优化PEEP，基于肺生理监测，如顺应性，允许临床医生更好地个性化设置呼吸机，以帮助所有患者。虽然我们仍然缺乏高质量的临床试验来证明基于呼吸顺应性措施设置PEEP优于使用氧合措施。但我们假设，未来的ARDS管理策略将根据患者生理状况优化PEEP，同时观察平台压和驱动压等变量的阈值，将进一步改善全体ARDS患者的预后。

PEEP设置有不同的方法，其实没有循证医学证据显示哪一个方法更有优势。

采用顺应性滴定PEEP，最佳顺应性法，更加符合ARDS的病理生理学特点，即ARDS表现为肺顺应性下降，顺应性改善是治疗的过程和目标之一。但增加降低PEEP需要一定的时间才能显示出顺应性改变的作用。有研究说10-15minh后PEEP的作用才能稳定。增加降低PEEP除了影响顺应性，还会影响平台压和驱动压，特别是增加PEEP时。另外初始PEEP选择多大？每次调整的幅度？时间？是否结合肺复张？这些依然需要临床研究帮助解决。

尽可能低的PEEP下达到高的顺应性是理想的结果。但最大顺应性并不代表最佳顺应性，最大顺应性下，也许应力和形变也是大的，肺损伤难以避免。最佳的顺应性也许不是最大的，但应力和形变符合肺保护性通气要求。因此顺应性法滴定PEEP还要结合平台压，驱动压，潮气量等综合因素分析确定最佳PEEP水平。

记得杜斌老师曾经幽默地说过：鬼才知道如何选择PEEP。如何滴定PEEP？方法越多，就越说明没有最佳方法！ 

来源：重症学习