ICU血小板减少—弥散性血管内凝血和血栓性微血管病——重症医师需要知道什么？
河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军译
25-55%的重症监护病房(ICU)患者发生血小板减少。ICU中血小板减少的原因有很多，包括脓毒症、药物和使用体外装置(图1)。部分血小板减少的患者还伴有微血管病性溶血性贫血(MAHA)，伴有血清乳酸脱氢酶水平升高和血涂片上的破碎细胞。这种血小板减少和MAHA(微血管内形成血栓，红细胞通过血栓时破坏形成裂红细胞)的组合发生于弥散性血管内凝血(DIC)患者，但也发生于血栓性微血管病(TMAs)患者，包括血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒症综合征(HUS)。
DIC相对常见，ICU患者中有9-19%发生DIC，通常由脓毒症引起，在总体人群中发病率为18/10万。相比之下，TTP和产志贺毒素大肠埃希菌(STEC)相关HUS的估计发病率分别为每百万6-29例，非典型HUS (aHUS)的患病率为每百万0.2 ~ 0.4例，因此这些疾病远比DIC罕见。虽然TTP被描述为发热、血小板减少、MAHA、肾功能障碍和神经功能损害的五联征，但其中一些特征通常不存在于。因此，TTP可能与HUS相混淆，HUS最常见的特征是血小板减少、MAHA和肾功能不全三联征。DIC、TTP和HUS的这些临床相似之处是一个主要问题，因为它们有被误诊的风险，因为重症监护医师更有可能考虑DIC的诊断，而不是更罕见的TTP或HUS的诊断，从而推迟可能挽救生命的治疗。
TMA的几种诊断算法已经发表。然而，目前唯一可用的ICU专用指南是Azoulay及其同事最近发表的专家声明。该出版物为TMAs的鉴别诊断提供了一个很好的指南，但仅简要提及DIC。为重症医师量身定制的简洁诊断流程有助于快速鉴别诊断TTP、HUS和DIC，并尽早给予适当治疗。
一种快速鉴别ICU内DIC与TTP和HUS的新算法
鉴于从TTP和溶血性尿毒综合征区分DIC的重要性，我们提出一个基于存在的简洁算法指南和我们自己的讨论将使重症医师迅速区分这些疾病(图1)。MAHA、乳酸脱氢酶(LDH)水平升高,和器官功能障碍，血小板减少症是常见的DIC，TTP，和aHUS ，尽管TTP和脓毒性DIC患者可能有更严重的血小板减少症。DIC和TMAs之间最重要的区别因素是凝血特征，因为DIC患者的凝血发生改变。然而，血压也很重要，因为HUS常出现严重的高血压，DIC伴有低血压。综合评估全血细胞计数和血涂片、溶血特征、凝血特征和血压通常足以确定患者患的是DIC还是TMA。
一旦排除DIC，确认TMAs的原因对于适当的治疗至关重要。TMA的两个最令人担忧的原因是TTP和HUS。TTP是由具有血小板反应蛋白基序1型成员13的解整合素样金属蛋白酶(ADAMTS13)的缺乏引起，如果不进行血浆置换[7]，其死亡率为90%。HUS由志贺毒素(STEC-HUS)或遗传易感性或自身抗体(aHUS)导致的补体失调引起。一种ADAMTS13活性<5-10%足以确认TTP，粪便志贺毒素培养或聚合酶链反应(PCR)阳性可确认STEC-HUS。aHUS是一种罕见但仍在发展中的TMA，在无低ADAMTS13水平和志贺毒素的情况下，极有可能为aHUS。与DIC相似，aHUS起病急，无特异性表现。aHUS也与其他补体激活状态有关，如感染、恶性高血压、产后、肾移植、某些药物或恶性肿瘤。这些疾病的表现可能有大量重叠，并且它们可能与补体介导的aHUS共存，因此难以区分。还应记住，aHUS可表现为恶性高血压，而恶性高血压本身可引起TMA。快速诊断和治疗对防止器官不可逆损伤和死亡至关重要。
与任何实用指南一样，我们选择关注最常见的表示形式，因为我们认为这最有好处。关于TMA诊断和治疗的全面指导，我们参考了其他著作，如Scully等人、Campistol等人、Laurence等人和Azoulay等人。虽然提出的算法适用于大多数血小板减少病例，但必须指出，临床判断和与专家的合作是必不可少的，因为确实会出现特殊的临床表现。
还应注意的是，鉴别诊断所需的一些检测(如ADAMTS13活性测定)并非所有机构都有。如果无法进行ADAMTS13快速检测，则可以使用PLASMIC评分，PLASMIC评分是一种包含7个组分的预测工具，可准确、可靠地预测重度ADAMTS13缺乏的概率。此外，我们的算法中未包括aHUS的补体异常的基因检测。虽然这些检查可以确认aHUS的疑似诊断，但目前周转时间相当长，不应依赖于ICU。
危重患者存在一系列临床问题，包括多器官功能衰竭、脓毒症和休克，早期诊断和治疗对改善预后至关重要。我们提出了一种简明的诊断算法，使重症监护医师能够做出快速诊断，以便对ICU患者的血小板减少症进行早期适当的管理。该算法为重症监护医师[11]现有文献提供了补充，重点是鉴别TTP和HUS与DIC。
图1在重症监护病房(ICU)中快速鉴别弥散性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒症综合征(HUS)的流程。血小板减少伴微血管病性溶血性贫血(MAHA)、Coombs试验阴性、乳酸脱氢酶(LDH)升高和器官功能障碍在DIC、TTP和HUS中常见。异常凝血检查包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物、D -二聚体和抗凝血酶，是鉴别DIC和血栓性微血管病(TMAs)的必要条件。此外，应考虑血压，因为HUS通常表现为高血压。一旦排除DIC，必须确定基础TMA。TTP的诊断是通过ADAMTS13活性降低(<5 ~ 10%)，初始行血浆置换紧急治疗。HUS与正常的ADAMTS13活性相关(>5-10%)以及通过进行产志贺毒素大肠埃希菌(STEC)粪便培养或聚合酶链反应(PCR)来阐明的HUS。产志贺毒素大肠杆菌阳性强烈提示产志贺毒素大肠杆菌HUS；阴性STEC强烈提示aHUS，伴或不伴相关补体激活条件(例如感染、恶性高血压、产后、肾移植、药物或恶性肿瘤)。我们需要快速检测和管理任何相关的补体激活状态，并考虑使用依库珠单抗。
来源：重症学习
