在大多数情况下，孕妇的器官支持方法与成年人雷同，尽管有些治疗方法需要修改。根据妊娠的“正常”生理变化或对妊娠特定情况（如高血压疾病）的反应，为个体器官支持设定的生理目标可能不同。在有存活胎儿的情况下，由于缺乏胎盘自身调节和对低血压等生理紊乱的不耐受，可能需要设定更严格的目标。了解产科人群不同妊娠期的生理参数对于避免不必要或不适当的干预至关重要。

住院孕产妇可以根据他们目前或潜在的器官支持需求进行分类，描述为必要的治疗“水平”（图1）。

图1 危重症产妇分级

在ICU环境中，无论是在技术方面还是在医护人员与患者的比例方面，都可以进行更深入的监测。简单的无创监测包括连续心电图、连续测量无创血压和每小时尿量。侵入性监测是通过留置动脉置管实现的，可以连续监测动脉血压，并在需要时轻松采样动脉血气。如果需要，肺动脉导管和其他设备可以用来估计心输出量并提供进一步的循环数据。

ICU通过增强的监测技术获得的信息可用于指导液体复苏、血液制品治疗和纠正电解质紊乱，还可指导血管活性药物有效地维持心血管系统功能。接受血管活性药物治疗的患者应持续进行有创动脉血压监测。虽然动脉导管可以在ICU以外区域使用，但负责的工作人员必须接受安全使用方面的培训，因为存在严重的并发症，包括出血、手指缺血和感染。

通常用于支持循环的药物包括那些主要引起周围血管收缩的药物，如去甲肾上腺素和血管加压素，以及那些增强心脏收缩力的药物，如多巴酚丁胺和肾上腺素。前一组被称为血管升压药，后一组被称为正性肌力药，尽管这种区别是人为的，因为大多数使用的药物在不同程度上具有这两种性质。血管活性药物通常通过中心静脉导管（CVC）给药，因为在危重状态下通常需要多种药物同时给药和输液。中心静脉压的监测也可以通过CVC进行，尽管单一测量数据对循环没有很大的价值。

现在有越来越多的仪器可以提供持续的心输出量评估。包括食管多普勒探头（用于镇静和插管的患者），锂稀释心输出量（LiDCO）监测仪，以及通过动脉穿刺管路的脉搏轮廓分析。肺动脉导管的使用频率较低，因为没有明显的疗效和相对较高的并发症发生率。经胸超声心动图已被重症监护医师广泛用于心功能的无创床边评估。这种技术在产科人群中可能更具挑战性，因为乳房组织或肥胖可能导致声窗不良，这可能会损害图像质量。操作者还必须了解怀孕期间预期的心脏变化，因为这些变化可能会改变对结果的解释。

从妊娠20周开始，由于腹主动脉压迫，仰卧时心排血量可能下降30%-40%。因此，危重孕妇的体位至关重要。手动改变子宫位置、将患者倾斜至左侧或使用 Cardiff wedge等操作可改善静脉回流，并在一定程度上缓解心血管损伤。RCOG指南指出，在妊娠20周以后的产妇复苏期间，必须解除妊娠子宫对下腔静脉和主动脉的压力。

支持衰竭心脏的机械方法包括主动脉内球囊泵（IABPs）、静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）和心室辅助装置（VADs）。这些设备可支持衰竭的心脏或完全接管其泵功能。每一种都有特定的临床适应症，可与心脏科专家会诊协商应用。

对于潜在心脏疾病的危重患者，如心肌病或失代偿性先天性心脏病，产科、重症医学科、麻醉和心脏病学小组之间应密切联系。在妊娠相关疾病管理方面具有专业知识的心脏病专家应从妊娠早期开始参与。最新的欧洲心脏病学会指南建议高危孕产妇在专业的医疗中心接受多学科“妊娠心脏病小组”的治疗。

气道管理：妊娠期肺生理变化受激素影响（主要是黄体酮）和妊娠子宫对膈肌的固定效应影响了物理驱动，再加上伴随的循环变化和耗氧量增加，即使是健康的孕妇也很容易发生低氧血症。在足月麻醉诱导时，肌肉松弛和呼吸暂停可能很快导致去饱和，特别是在功能残气量严重下降的肥胖孕妇中。此外，气管插管在妊娠期间更具有挑战性，插管失败的风险很大。上呼吸道组织水肿会扭曲解剖结构，限制喉镜检查的视野。由于胃排空延迟和食管下括约肌功能不全，孕妇即使禁食也有较高的误吸风险。因此，应采用有效的环状压迫和头部向上定位，以减少反流和误吸的风险，如果在诱导麻醉之前有时间，建议口服制酸剂。在可行的情况下，应将患者转移到最安全的位置进行气道干预，并且在插管期间应适当配备有经验的工作人员和困难气道处理设备。

应采用当地标准操作程序和潜在气道困难的核查表，并应向团队的所有成员清楚说明备用计划。由于上述原因，孕妇或刚怀孕的妇女对任何影响气道、肺实质或胸壁功能的重大急性疾病的耐受性较差，建议尽早由重症监护小组进行复查，并降低进入ICU的门槛。对患有呼吸功能障碍的孕妇的最适当的支持应根据潜在的原发性病理的严重程度和性质以及随之而来的主要生理挑战来决定。所需的支持范围从鼻导管或面罩给氧到有创机械通气。

2.2.1 呼吸衰竭

在大多数情况下，导致氧气摄取和二氧化碳清除受损的主要病理机制是通气/灌注失衡。在一些极端情况下，肺部区域的持续灌注受肺炎、肺水肿或纤维化等疾病影响，血液通过肺部受影响区域出现“分流”，会导致缺氧，以及无法通过氧疗完全纠正的低氧血症。另一方面，如，肺栓塞可能发生的那样，对没有充分灌注的肺区域进行持续通气，会导致“死腔”通气和无法清除血液中的二氧化碳。实际上，这两个过程都会影响氧气的摄取和二氧化碳的清除，但由于这两种气体与红细胞内血红蛋白结合的生理因素的影响，患者可以相对容易地通过更用力或更快地呼吸（或两者同时）来增加分钟通气量排除CO₂，但这对氧合的影响很小。

2.2.2 无创呼吸支持

通过紧贴的面罩或头罩进行持续气道正压通气（CPAP），并提供可变的吸入氧气（FiO2），可以帮助“复张”肺部的其他区域，以促进气体交换。双基底不张和肺水肿等问题可能对CPAP反应良好，这增加了功能剩余容量，还能有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），这通常随着孕妇肥胖患病率上升而日益严重。阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压、胰岛素抵抗和心血管风险增加有关，并且有新的证据表明它与孕产妇和胎儿的不良结局有关。育龄妇女很少会因阻塞性睡眠呼吸暂停而发展为未被识别的慢性呼吸衰竭，并可伴有或不伴肥胖低通气综合征。当妊娠期OSA并发急性呼吸系统疾病（如肺炎），或全身麻醉或一段时间机械通气后无法拔管时，可能需要无创呼吸支持。 CPAP可能不是治疗细菌性肺炎的有效方法，如果需氧量增加或二氧化碳清除受损，这些患者可能需要有创通气。另一方面，对于SARS-CoV-2感染的肺炎患者，CPAP似乎是一种非常有效的治疗方法，尽管目前缺乏高质量研究支持这一观点。

CPAP可能不是治疗细菌性肺炎的有效方法，如果需氧量增加或二氧化碳清除受损，这些患者可能需要有创通气。另一方面，对于SARS-CoV-2感染的肺炎患者，CPAP似乎是一种非常有效的治疗方法，尽管目前缺乏高质量研究支持这一观点。无创正压通气（NIPPV）使用与CPAP相同类型的面罩，但在吸气时增加吸气压力以帮助患者吸气。由于NIPPV辅助通气的方式是CPAP无法做到的，因此在高碳酸血症性通气衰竭发生时，例如由于慢性肺部疾病或神经肌肉问题，NIPPV是可用的。

任何孕妇身体不适，需要急性NIPPV应在ICU治疗。高流量鼻氧（HFNO）治疗现在广泛用于提供高浓度和流量的温暖、湿化氧气。该设备由不同尺寸的一次性、柔软、灵活的鼻管组成，通过可调节的头带固定在鼻子上。加热和加湿的氧气通过鼻导管以非常高的流速输送，最高可达60L/min，目的是超过患者的吸气流速，并确保在吸气过程中没有或只有很少的环境空气被吸入。通过这种方法，FiO2可能接近1.0（纯氧）。

HFNO有很多好处：该设备通常耐受性良好；高流速导致二氧化碳从上呼吸道排出，形成氧气储存库，最大限度地减少死腔；也可以实现少量类似于CPAP的正压通气。HFNO可降低呼吸衰竭患者的插管率、通气时间和死亡率。一个重要的风险是，他提供的很好的氧疗支持力度，可能会掩盖疾病的严重程度。由于下一级呼吸支持通常是插管和有创通气，如果HFNO（流量和FiO2）支持水平上升，应尽早将患者转移到ICU。

2.2.3 有创机械通气

如果非侵入性策略失败，镇静和机械通气可能是必要的。目的是确保足够的组织氧合，同时清除二氧化碳。给患者注射镇静剂并减少呼吸做功带来的好处包括减少氧气消耗，但是将危重病人转移到机械通气的过程有较高风险，可能会发生严重的低氧血症或心血管衰竭。

采用低峰值吸气压力和低潮气量的通气最可能避免气压损伤和容量损伤对肺部的伤害，因此被称为“肺保护性通气”。使用尽可能低的FiO2对于避免长时间高氧的毒性作用也很重要。如果需要长时间通气或气道保护，则可以进行手术气管切开或经皮气管切开术。因为导管位于声带下方，不会刺激上呼吸道，可以停止镇静，使得通气耐受性更好，并逐渐从呼吸支持中解放出来。

2.2.4 ARDS

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的特征是双侧弥漫性肺泡损伤，不能完全由心源性肺水肿或液体超载来解释。导致ARDS的病因很多，因此ARDS实际上是一系列病理过程的最终共同途径。脓毒症、流感、大出血、羊水栓塞、误吸和保胎治疗都可能导致ARDS。

如前所述，高呼吸频率、低潮气量和高呼气末正压通气策略已被证明对ARDS有利，可将呼吸机相关肺损伤的风险降至最低，但这种肺保护方法不可避免地导致二氧化碳清除受损。在这种情况下，PaCO₂升高并伴有酸血症通常是可以容忍的，这一概念被称为“允许性高碳酸血症”。

通常认为，高于7.25的pH值是可以接受的，而且肯定比积极尝试使二氧化碳正常化的危害要小。然而，对于胎儿，允许性高碳酸血症的影响是不确定的。由于母体呼吸性酸中毒导致胎儿血红蛋白氧结合和二氧化碳清除受损，理论上存在担忧，因此一些人建议怀孕期间的目标PaCO2应低于45mmHg。

俯卧位通气，即病人每天趴着一段较长的时间，一直是一个有诸多争议的话题，现有的证据支持在非怀孕个体中使用。在严重的ARDS中，俯卧位可以改善通气；灌注匹配，不需要升级到体外治疗。有诸多病例报道了怀孕期间行俯卧位，但在妊娠晚期行俯卧位可能非常具有挑战性。

2.2.5 ECMO

VV-ECMO用于支持那些有创机械通气和俯卧位未能改善呼吸衰竭的患者，使氧气和二氧化碳水平保持在安全范围内。这项技术类似于治疗肾衰竭的血液过滤，只不过是去除二氧化碳并添加氧气。此外，当心脏的泵功能被接管，呼吸衰竭伴有严重心力衰竭时，VA-ECMO有作用。ECMO只是一种暂时的措施，同时等待潜在问题的解决，或者获得器官移植机会。

ECMO的风险包括由于大口径插管和全身抗凝所导致的出血。在大多数英国ICU中，ECMO也不是随便就能应用，而是由一些专科中心实施。在大多数情况下，如果患者需要ECMO，一个转运小组将来到基础ICU并收集患者病例，要么在转移前建立患者ECMO，要么将患者带到专科病房后对ECMO的适应症进行评估。有许多应用ECMO治疗心脏或呼吸衰竭的孕妇或刚怀孕的妇女的成功案例报道。如果患者因疾病需要考虑ECMO，则应仔细考虑实施紧急分娩，目前许多病例都是照此实施的。

妊娠期间肾小球滤过增加，但小管重吸收跟不上，因此可发生轻度糖尿和蛋白尿。急性肾损伤（AKI）可能是尿量下降的信号，在肌酐升高之前，血清肌酐的小幅升高可能表明严重的肾损伤。治疗包括识别和治疗潜在病因。应停用肾毒性药物，纠正低血容量，并在适当情况下进行肾脏替代治疗。子痫前期可能出现少尿和肌酐的小幅升高，在这种情况下，过度的液体治疗有肺水肿的风险。分娩时有一定程度的少尿是正常的，但产后不久即可恢复正常。

急性肾替代治疗的适应症列于Box1。对于患有慢性肾功能损害的孕妇，由于尿素浓度升高可能对胎儿产生不良影响，通常可降低启动肾替代治疗的阈值。在危重孕产妇中，连续静脉静脉血液滤过优于间歇血液透析，因为它更有利于产妇心血管的稳定。需要大口径双腔中心静脉通路，并给予抗凝治疗以防止静脉血栓形成。可通过静脉注射普通肝素行全身抗凝；枸橼酸抗凝是一种较新的替代方法，可以避免全身抗凝的风险和监测要求。血管活性药物可能用于肾替代治疗。

需要密切监测和支持性监护治疗，以纠正伴随肝功能损害而发生的生化和血液学紊乱，包括低血糖、凝血功能障碍和酸中毒，同时优化液体平衡。如果发生肝性脑病，可能需要插管以保护气道，有时需要监测颅内压。经验性抗生素和抗真菌药物经常使用，因为在这种情况下脓毒症相关的发病率很高。

暴发性肝衰竭提示有低血糖、高乳酸血症、合成功能紊乱（白蛋白下降和凝血酶原时间增加）和脑病，而不是单纯的转氨酶升高。这种情况发生在少数患有妊娠相关肝病的妇女身上，包括溶血、肝酶升高和血小板降低综合征（HELLP）；妊娠期急性脂肪肝（AFLP）和Budd-Chiari综合征。这些情况中的任何一种都可能进展，需要转移到三级肝脏中心考虑移植。妊娠期外使用的移植转诊标准在妊娠期不可靠，建议孕妇尽早转诊。

虽然长时间没有营养支持确实是有害的，但关于对危重病人早期提供营养的好处，当前的研究结果相互矛盾。同样，关于最佳营养途径也存在不确定性。肠内途径可能是最好的，如果患者的病情不允许进食，那么鼻胃或鼻空肠途径是可能的，如果预期长时间的人工喂养，可以选择经皮途径。由于不同的营养需求，孕妇需要特殊的饮食摄入。如果需要肠外营养，应保留CVC的专用管腔或周围插入的中心导管，以尽量减少导管脓毒症的风险。

导管相关血栓和细胞介导的免疫功能受损是危险因素。危重患者上消化道应激性溃疡的风险增加，因此常使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。高血糖显然与危重疾病的不良后果有关，但目标范围仍有争议。妊娠期长期高血糖与巨大儿、羊水过多、新生儿低血糖等胎儿疾病相关，危重孕妇应严格控制血糖。然而，即使在危重疾病期间发生一次低血糖，也会导致长期预后变差。目前，有证据支持可变速率静脉注射胰岛素来纠正高血糖，同时要小心避免低血糖。

所有形式的休克的最后一个共同途径是线粒体耗氧功能衰竭。最常见的“休克”是指心输出量不足以提供足够的氧以满足组织氧需求的循环状态，尽管在产科环境中偶尔会遇到其他形式的休克。休克可根据潜在的病理生理和特征进行分类（图2）。孕妇最常见的原因包括：出血后低血容量、脓毒症和肺栓塞引起的肺血流梗阻。临床表现是高度可变的，病理可能共存，使评估复杂化，例如感染性流产导致的脓毒症和产科出血。

图2 休克分型

脓毒症可以定义为“因宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍”。重点是宿主对感染和相关器官功能障碍的病理生物学。脓毒症引起的器官功能障碍被定义为“感染导致的SOFA（顺序器官衰竭评估）总分急性改变2分或以上，总死亡率约为10%”。

由于需要实验室检查，SOFA评分在非重症监护领域的使用受到限制，因此设计了一种更简单的床边评分工具，即“快速SOFA”（qSOFA）评分。qSOFA包括低血压（收缩压≤100 mmHg）、精神状态改变和呼吸急促（呼吸频率≥22次/分钟）：这些标准中至少有两项的存在表明器官功能障碍，并表明可疑的脓毒症患者存在预后不良。脓毒性休克被定义为“脓毒症的一个子集，其中潜在的循环或细胞代谢出现严重异常，并导致死亡率增加”。临床标准包括需要使用血管加压药物维持平均动脉压为>65mmHg，血乳酸浓度大于2mmol/L，尽管进行了充分的液体复苏。

如果满足这些标准，医院死亡率超过40%。妊娠期脓毒症可能是妊娠的直接并发症，如绒毛膜羊膜炎，也可能是间接并发症，如流感或细菌性肺炎。在过去十年中，前者的死亡率保持相对稳定，但后者的死亡率大幅下降，可能至少部分原因是成功引入了对脓毒症患者治疗的“捆绑”干预措施，促进了少量标准化干预措施的成功实施，以加强对脓毒症的认识和治疗。

自动警报提示临床医生考虑脓毒症。测量严重程度的标志，如血乳酸，采取适当的微生物样本，并迅速开始静脉注射广谱抗生素，是该方法的组成部分，同时静脉输液复苏和及时使用血管活性药物，如果有必要的话。应尽早升级到重症监护并实施微生物检测。治疗的另一个关键方面是感染源控制：当出现脓毒症时，应通过适当的影像学积极寻找感染源，并考虑手术或在影像学辅助下引流。

在英国，产科出血占所有产妇直接死亡的8%。ICU住院需要密切监测和管理大量血液制品，执行本地大出血管理规范。弥散性血管内凝血（DIC）的纠正和ARDS体征的观察也是关键的管理原则。大容量复苏必须同时使用加温器以避免引起严重低体温。

静脉血栓栓塞（VTE）是孕产妇死亡的主要直接原因，尽管人们对妊娠期静脉血栓栓塞危险因素的认识有所提高，预防性抗凝治疗也越来越多。大多数患有急性静脉血栓栓塞的患者可以在产科病房或门诊使用低分子肝素进行治疗。对于有大面积肺栓塞的患者，特别是那些引起血流动力学损害的孕产妇，应考虑转ICU治疗。尽管有足够的容量补充，超声心动图显示明显的右室功能障碍，或肌钙蛋白浓度升高提示右室损伤，仍有休克，溶栓是一种潜在的治疗选择。妊娠、剖宫产或产后即刻状态都不是溶栓的绝对禁忌症。

这是一种罕见的，不可预测的，通常是致命的事件，病因不明，诊断困难，因为没有能够确诊的临床或病理特征。死亡率估计为11% -61%。典型的诊断特征是肺循环中存在胎儿皮肤鳞屑或毳毛，很难在死后或使用肺动脉导管获得的样本发现这些。然而，可以见到符合所有临床特征却检测不到这些典型特征，而且随着病情紧张患者死亡；相反，检测到鳞屑和毳毛的产妇却没有任何临床特征，没有任何生命危险。这些症状通常是非特异性的，并与其他疾病，特别是肺栓塞的症状重叠，因为常见的症状包括呼吸困难和产妇心血管衰竭。心功能受损、心律失常、DIC和癫痫也可能发生。羊水栓塞的诊断标准见Box2。

妊娠期心脏骤停很少见。在非怀孕人群中，心脏骤停的原因包括心律失常、心肌梗死、肺栓塞和电解质紊乱（如高钾血症），除此之外，还需要考虑与妊娠和分娩相关的原因，包括羊水栓塞和局麻药毒性。复苏应遵循复苏委员会（英国）所描述的指导方针。妊娠20周后，妇女应调整体位，以减少腹主动脉压迫（例如，在坚固的表面上向左倾斜，或手动移动子宫），但这不要影响有效的胸部按压。 如果在4min内对正确位置的适当心肺复苏（CPR）没有反应，应进行分娩以帮助产妇复苏，目的是在心肺复苏开始后5分钟内解除子宫压迫。在妊娠20周之前，不建议这样做，因为一般没有明显的主动脉腔静脉压迫。

重症产妇的治疗通常在地理上远离专业产科中心的支持。ICU、产科、助产和麻醉小组之间的协作至关重要，以确保妇女在不同地区之间的安全转移。ICU必须制定重症产科治疗的预案。如果收治妊娠超过20周的妇女，ICU工作人员必须能够快速接触产科和新生儿工作人员（包括复苏小组）。如果有可能紧急分娩，包括死后剖宫产，ICU应制定明确的计划和所有必要的设备，包括新生儿复苏设备。还应安排获得紧急药物，特别是在一般成人ICU中不经常使用的药物，如催产素和麦角新碱。入住ICU的妇女应由产科和相关专业小组与重症监护小组一起定期进行复查。

在达到胎儿可存活孕周，必须对胎儿健康状况进行评估——特别是如果患者服用了镇静剂——包括通过超声成像和胎儿心率监测或心脏造影对胎龄进行评估。必须决定分娩是否有可能改变病情的进程并改善产妇的生存。这需要考虑到对分娩母亲的风险，以及早产对胎儿的风险。这样的决定可能非常具有挑战性。多学科团队讨论是有益的。如果有早产的可能，除了硫酸镁外，还应考虑使用类固醇以帮助胎儿肺成熟。

如果妇女在分娩后需要重症监护治疗，除了普通ICU住院外，还有许多考虑因素。从临床角度来看，需要考虑出血控制、血栓预防、适当的血流动力学和体液平衡目标以及Rh阴性母亲的抗d免疫球蛋白的需求。照顾产妇的ICU工作人员有额外的负担，主要是不熟悉的产科情况的实际管理，以及妇女、伴侣和直系亲属的情感需求。此外，有些工作人员可能从未向孕妇或最近怀孕的妇女提供过治疗。因此，经验丰富的助产士和产科医生的指导和实际投入将是有益的，特别是对于产后问题，如伤口、泌乳和新生儿接触。

重要的是要认识到非临床因素是这类患者的独特之处。这些妇女中的许多人刚刚生下一个孩子，这个孩子可能活得很好，也可能活得不好，也可能与父母隔离。当前的主要任务是服务围产期入ICU的产妇与他们的家人，对他们的访谈内容对改善服务非常重要。这些包括：无效的沟通；苦恼；环境压抑；失落感、内疚感和缺乏角色成就感（无法与婴儿建立联系或喂养婴儿）；失去控制，失去尊严。此外，许多妇女和伴侣在事件发生后很长一段时间内都明显受到长期的身体和心理创伤。

产妇入住ICU不是就意味着自动的母婴分离。在可能的情况下，应促进母亲和婴儿之间的接近和身体接触。婴儿死亡的妇女需要得到特别的照顾，如果有希望和切实可行，应支持她们花时间陪伴婴儿。

许多在围产期住进ICU的产妇都希望母乳喂养。很少有药物可以阻止母乳喂养，因此，鉴于已知的生理和心理上的好处，支持母乳喂养是很重要的，否则会导致泌乳失败。即使身体不适，不能立即进行母乳喂养，可帮助分泌足以维持哺乳，以便在母亲从急性疾病中恢复后可以进行母乳喂养。获得吸奶器和支持人员的协助至关重要。

已入住ICU的妇女应常规安排在ICU或产科随访诊所进行预约。这为ICU疾病筛查生理和心理后遗症提供了机会，并协调任何相关的进一步调查或管理。通过ICU日记，记录母婴在ICU期间的事件和进展，可能是有益的，并有助于心理恢复。