通常，机械呼吸机设置的更改是由医疗保健提供者执行的，他们对所用呼吸机的特定功能的培训有限。机械呼吸机非常复杂，需要进行培训才能确保积极的结果并限制伤害。不适当的设置更改、未能更改警报、在没有适当命令的情况下更改设置以及未能将更改传达给医疗团队可能会导致患者预后不佳。这项活动旨在指导卫生专业人员，确保所有受过培训的人员都接受过设置、安装和适当调整机械通气的培训。跨专业团队所有成员之间进行沟通跨专业方法将带来最安全的诊疗服务并产生最佳结果。

介绍

通常，机械呼吸机设置的更改是由医疗保健提供者执行的，他们对所用呼吸机的特定功能的培训有限。机械呼吸机非常复杂，需要进行培训才能确保积极的结果和伤害。不适当的设置更改、未能更改警报、在没有适当命令的情况下更改设置以及未能将更改传达给医疗团队可能会导致患者预后不佳。这项活动旨在指导卫生专业人员，确保所有受过培训的人员都接受过设置、安装和适当调整机械通气的培训。医疗团队所有成员之间进行跨专业沟通的方法将带来最安全的诊疗服务并产生最佳结果。

关注的问题

为了安全起见，机械通气的某些关键特征至关重要。其中包括以下行动：

1.沟通：使用机械呼吸机的患者通常由跨专业的医疗保健专业人员小组照顾，其中可能包括重症监护医生、重症监护护士、营养师、传染病咨询师、呼吸治疗师、初级保健医生和肺科医生。为了让患者得到最佳诊疗，彼此之间的沟通至关重要。通气治疗的目标应该让所有人都知道。专业人员不应根据经验开始脱机或改变任何通气状态，而应首先与所有相关专家，尤其是呼吸治疗师交谈。在某些情况下，可能仅因为患者使用主动脉内球囊反搏泵而需要通气。这种侵入性治疗并不舒适，需要通气，直到心血管稳定为止。过早拔管会给患者带来极大的不适，患者也可能开始移动并干扰球囊泵的功能。此外，仅仅因为患者使用呼吸机，并不意味着他或她无法听到或理解交流。虽然由于气管插管的原因他们可能无法说话，但如果提供一张纸和笔，患者可能能够进行交流。医生、护士和呼吸治疗师之间应进行公开沟通，以确保通气患者的安全。

2.检查呼吸机设置：首次进入使用呼吸机的患者房间时，检查其生命体征，包括脉搏血氧饱和度和最后一次动脉血气。听诊胸部并确定与上一次诊疗班次相比是否有任何显着变化。评估患者的舒适度、痛苦、疼痛和血流动力学稳定性。接下来，检查呼吸机设置和参数。查看呼吸机设置的最后餐单回顾，看看它们是否与呼吸机上的设置相同。

3.呼吸机管理和呼吸治疗师：最适合管理、调整和记录呼吸机的人是呼吸治疗师。其次，为了向呼吸机患者提供安全诊疗，应限制允许调整呼吸机的医护人员数量。所有呼吸治疗师通过他们的培训和日常经验，在呼吸机方面比大多数医疗保健专业人员拥有更多的经验和临床能力。每次对呼吸机进行调整时，都必须通知呼吸治疗师，以便可以根据患者安全的需要检查和调整警报设置。任何更改呼吸机设置的医护人员都必须能够表现出与呼吸治疗师相同程度的能力和培训。

4.报警：当通气发生任何变化时，所有呼吸机都会发出警报声。在未首先检查问题之前，切勿忽略呼吸机警报或使其静音。当呼吸机发出警报时，知道该怎么做至关重要。呼吸治疗师与单位医疗主任一起负责制定有关呼吸机使用和警报管理的政策和程序。正确设置警报至关重要；否则，可能会出现严重的发病率和死亡率。大多数医院都有一个跨专业团队，负责制定警报政策和有关修改权限的指令。任何想要改变机械呼吸机参数的医护人员必须首先证明与呼吸治疗师具有相同水平的能力。

报警功能测试及其含义

警报响起时该怎么做的相关能力测试，如何提取报警数据，如何修改警报，制造商特定的警报设置要求，改善临床实践的报告程序，与各种警报相关的声音，谁可以更改警报设置权限。应尽一切努力创造安全患者环境，使良好的临床实践流程和骚扰报警电话最小化。设置呼吸机警报时需要了解的两个关键点是这些设备既具有保护性又具有信息性。对速率、压力和容量的限制与呼吸机设置同样重要。许多医疗机构已制定政策，要求将警报设置设置为呼吸机设置的特定百分比，并且不应随意更改。

5.袋阀和面罩：每位使用呼吸机的患者都必须在墙上安装袋阀和面罩。必须每天检查该包以确保其正常工作。当呼吸机发出警报时，如果患者自行拔管，当患者与呼吸机不同步导致患者无法获得有效的通气和氧合时，当气管插管脱落时，需要使用袋阀面罩手动给患者充氧直到他或她重新插管。始终使用袋阀面罩练习通气，因为这是照顾使用呼吸机的患者时需要的一项技能。

6.呼吸机设置：最新的呼吸机是复杂的机器，每台呼吸机的设置都略有不同，但医疗专业人员仍然需要了解有关设备的一些基本细节。在评估使用呼吸机的患者时，请按以下标准化顺序开始：检查每分钟的呼吸频率。机器将在屏幕上突出显示该数字。手动计算患者的呼吸频率，并确定呼吸频率是否高于呼吸机设置。呼吸机还将突出显示吸入氧气的比例。对于新插管的患者，这通常是 100%，然后可以根据 ABG 上的 PO2 或仅根据脉搏血氧饱和度来脱机。检查潮气量，即每次呼吸吸入的空气量，以毫升表示。对于肺部健康的患者来说，理想体重的潮气量约为 6-8 mL/kg。对于不健康的肺部，例如 ARDS 或 ALI，使用 4-6 mL/kg 作为肺部保护策略。例如，身高为 160-180cm、体重为80 -120公斤的患者的设定潮气量将与身高相同但体重为 84 公斤的患者相同。吸气峰值压力是吸气过程中每次呼吸所需的最高压力。一般来说，该温度通常保持在 40 cmH2O 以下。峰值吸气压力随着阻力的增加而增加。如果吸气峰值压力较高，机器会发出警报。可能是气管插管扭结，或者患者咬住插管。它还可能意味着粘液栓、支气管痉挛或突然的气胸。平台压是正压通气期间施加到肺泡的压力。这是在屏气期间没有发生气体交换时测量的。该压力应低于 30 cm H2O。高平台压表明肺部顺应性存在问题，例如急性呼吸窘迫综合征、限制性疾病，甚至肥胖。呼气末正压 (PEEP) 是呼气末时的压力。这通常用于改善氧合作用。使用呼气末正压时，会向气道添加少量连续压力（通常为 5 至 8 cmH2O），以提高氧合效果。在许多情况下，增加呼气末正压以减少氧气需求。对于急性呼吸窘迫综合征患者，通常设置为 10 cmH2O 或更高。因哮喘和慢性阻塞性肺病急性发作而导致支气管痉挛的患者可出现自动呼气末正压，这可导致呼气末正压升高，这可能与气压伤所致气胸有关。人们必须对通气患者的张力性气胸保持高度警惕，因为它会迅速降低血压并导致呼吸停止。 

7.通气模式：通气模式通常取决于许多患者变量。通常的通气方式包括：

辅助控制是指呼吸机根据患者的呼吸努力提供预设呼吸。每次吸气时，呼吸机都会提供完整的辅助潮气量。在这种通气模式下，允许自主呼吸。这种通气模式主要用于虚弱而无法自主呼吸的患者，因为呼吸机将提供一定量的潮气量和呼吸频率。这种通气模式的缺点是它提供设定的潮气量和流量，这可能导致患者不适并可能导致患者与呼吸机不同步。这可能导致呼吸堆积和自动呼气末正压。自动 PEEP 的发展可能导致氧合、通气无效和血流动力学不稳定。受控机械通气是指机器提供设定的潮气量和呼吸频率。呼吸机完成所有工作，患者需要瘫痪或服用大量镇静剂。缺点是这种模式不允许正常的自主呼吸，如果不瘫痪，可能会导致患者与呼吸机不同步。在此模式下，患者无法适应 PaCO2 需求。从长远来看，这种通气方式会导致呼吸肌萎缩。这种通气模式不应在手术室外使用。同步间歇指令通气可根据患者的呼吸努力提供预设的呼吸次数，但允许自主呼吸。这种通气方式的优点是可以让呼吸肌发挥作用，可以提高心输出量。缺点是可能引起呼吸性酸中毒和患者呼吸肌疲劳。这种通气模式可用于撤机过程，但已证明在使患者脱离呼吸机时不如压力支持。间歇强制通气是指机器在最低设置下以固定速率提供设定潮气量，以支持和维持适当的动脉血气。无论患者的努力如何，呼吸机都会提供设定的潮气量。这种通气模式允许患者进行一些呼吸，并且不太可能产生气压伤。然而，其缺点是它会导致呼吸叠加，如果呼吸机峰值吸气压力设置不当，可能会导致气压伤。压力支持通气用于减少呼吸功并限制气压伤。它与同步间歇强制通气不同，它有助于控制，因为支持压力水平被设置为协助患者所做的每一次自发努力。压力支持通气的好处是可以改善氧合并降低呼吸功。缺点是无法保证容量，尤其是当肺的力学发生变化时。这种通气模式通常用于治疗患有神经肌肉疾病但肺部正常的患者。它还用于脱离机械通气的患者。持续气道正压通气 (CPAP) 不被视为一种通气模式。对自主呼吸的患者施加持续正压，患者负责启动和维持呼吸过程。呼吸频率和潮气量取决于患者的吸气力度，无需呼吸机的帮助。这种模式会使患者感到疲倦，因此必须对其进行密切监测。

8.二氧化碳探测器：二氧化碳监测仪的使用已成为大多数重症监护病房的常规。监测仪有多种类型。最基本的是比色监视器的工作原理是当存在二氧化碳时指示设备的颜色变化。这通常在紧急情况下用于验证 ETT 的放置，因为它们是小型便携式设备。二氧化碳图显示呼出二氧化碳的波形图，而二氧化碳计仅显示数字。它们通常相互结合使用，并且经常互换使用。这两种设备都是复杂的设备。这些设备可以检测和/或测量呼出的二氧化碳量，通常用于三种情况：确认气管导管放置在气管内，机械通气期间监测患者，在无机械通气的程序镇静期间监测通气量。在重症监护室，二氧化碳描记器/二氧化碳计可用于出于不同原因进行通气的患者，包括以下原因：气道断开报警，气管插管脱出，识别可能表明支气管痉挛、扭结或粘液栓的不同波形，评估心肺复苏的质量，在呼吸暂停测试期间识别自主呼吸，预防神经外科患者发生任何不明原因的 PCO2，突然下降可能表明肺血流量下降并提示肺栓塞，二氧化碳图可直观显示呼出二氧化碳随时间的变化，并产生波形。潮气末二氧化碳增加可能是由于：心源性休克，心脏停搏，高通气/灌注肺部扫描比率，使用呼气末正压，二氧化碳计校准不准确。

9.呼吸机启动：所有呼吸机制造商都强烈建议在对患者使用呼吸机之前进行操作前检查。此预检查旨在检查呼吸机管道回路的完整性，确认组件、加湿器系统和管道的功能。预检查通常在加湿器或管道回路安装时进行。此外，每当更改或修改管道回路时，都必须进行预检查。当机器首次开机时，一些呼吸机将重置为制造商预先确定的默认设置，而其他呼吸机将默认为最后的操作设置。默认设置对于某些患者来说可能并不理想，并且会带来风险。大多数重症监护室根据患者病情使用呼吸机方案，通过采用保护肺部的策略，有助于降低气压伤的风险。因此，当对患者开始通气时，了解患者病史、机械辅助原因、患者气道解剖结构和最终目标非常重要。所有这些因素都有助于确定呼吸机设置。

10、通气病人的吸痰：一般来说，所有通气患者都需要定期吸痰。由于这些患者无法咳出分泌物，这些分泌物经常聚集在呼吸道中，变得粘稠，并导致呼吸困难。当使用呼吸机给病人吸痰时，观察病人，听胸部的声音。如果透明且无不适，则无需抽吸。抽吸是根据需要进行的，不应按计划进行。如果抽吸合适，请在开始抽吸之前让患者过度供氧几分钟。这一点至关重要，因为抽吸会很快导致缺氧。抽吸过程应仅持续 10 秒，并注意脉搏血氧饱和度。心动过缓可能是由于血管迷走神经反应而发生。停止手术通常会使患者恢复到基线水平。如果患者持续心动过缓，可以使用阿托品。吸痰前不应将生理盐水或任何其他液体滴入气管插管中。使用最低的抽吸压力去除分泌物。压力太大会导致气道粘膜表面损伤。

11.检查气管插管的位置：在对插管患者进行初步检查时，必须检查气管插管的位置，以确保其没有滑入右主支气管。在某些情况下，气管插管可能会被拉起。应听诊胸部呼吸音是否均匀，然后检查插入的气管插管的长度。男性患者气管插管的插入距离通常为22至24cm，女性患者则为20至22cm。然而，还必须检查最近的胸部 X 光检查，以了解气管插管的位置以及是否存在气胸或肺塌陷。气管插管一般应放置在隆突上方3～4cm处。

12.镇静：气管插管非常不舒服，大多数患者需要一些镇静剂。因此，应评估患者的疼痛和焦虑。患者的镇静水平可以通过拉姆齐镇静量表和里士满激越镇静量表来评估。当插管患者情绪激动时，自行拔管的风险非常高。因此，如果患者还没有准备好脱机，最好给患者注射镇静剂。

13.预防感染：机械通气后普遍出现的问题是肺炎的发生。呼吸机相关性肺炎并不罕见，它显着增加了患者的发病率。预防呼吸机相关性肺炎的指南包括以下内容：如果没有禁忌症，请将床头高度保持在 30 至 45 度之间，每天评估患者是否准备好拔管并暂停镇静假期。这还取决于生命体征、动脉血气和血流动力学不稳定。评估患者自身的呼吸能力。使用呼吸机的时间越短，患呼吸机相关性肺炎的风险就越低，所有使用呼吸机的患者都需要预防消化性溃疡病。使用质子泵抑制剂或组胺 2 阻滞剂。所有使用机械呼吸机的患者都应接受深静脉血栓形成预防。使用肝素和/或顺序压力袜可能是合适的。应保持口腔卫生。这可能并不总是可行，因为气管内插管可能无法对喉咙后部进行细致的清洁。但是，应该刷牙，并定期漱口。多年来，氯己定的使用一直是诊疗标准。最新研究表明，对呼吸机相关性肺炎发生率、ICU 住院时间或机械通气时间没有影响。进行被动运动以避免挛缩；转动患者并重新定位，以防止肌肉废用和压疮。让患者坐起来有助于改善肺顺应性和气体交换。如果患者肠道功能正常且没有禁忌症，则提供肠内营养。营养可以防止分解代谢状态，还有助于增强免疫系统。吸出任何可见的分泌物并提供良好的口腔诊疗。

14.血流动力学稳定性：使用呼吸机的患者需要密切监测其呼吸和心脏状态。大多数重症监护病房都会监测连续脉搏血氧饱和度和血压。通过维持稳定的血流动力学，这还可以增加组织灌注并实现早期拔管。为了维持稳定的血流动力学，一些患者可能需要持续静脉输液，而另一些患者可能需要使用去甲肾上腺素等升压药物。

15.检查气囊压力：气囊压力增加可导致气管坏死和狭窄形成。因此，所有医院都有关于应使用多少袖带压力的政策。气管插管套囊压力必须处于一定范围内，以确保输送规定的潮气量，并降低误吸积聚在套囊上方的上呼吸道分泌物的风险，同时又不影响气管的灌注。建议使用 20 至 30 cmH2O 的袖带压力来预防呼吸机相关性肺炎和误吸。

16.营养需求：大多数使用机械呼吸机的患者会快速拔管，一般在插管后24至48小时内开始营养。如果患者无法在14至18天内脱离呼吸机，需要气管造口管来长时间通气支持，则应同时插入经皮胃造口管（PEG）以满足营养目标。应避免全胃肠外营养，除非患者肠道功能障碍。除非患者营养不良，否则 TPN 将在 7 天后开始。

17.撤机：在某些时候，应评估患者脱离呼吸机的能力。只有当患者血流动力学稳定、没有活动性心肌梗死、没有出现震颤性谵妄、他或她的动脉血气接近正常限度、并且患者能够耐受 50% 及以下 FiO2 和呼气末正压时，才能进行以下操作。患者可以通过多种方式脱机，每个重症监护病房都有自己的方案。主要关注的是确保患者保持警觉和稳定，并且呼吸治疗师随时待命。有些患者可能会在几天内脱机，而另一些患者可能会在几周内脱机。有些患者可能无法脱离呼吸机并需要进行气管切开术。

18.呼吸机故障：每个使用呼吸机的医疗机构和长期疗养院都必须有停电时的通气备用计划。如果发生自然灾害，该机构可能还需要发电机为机器供电。如果呼吸机本身发生故障，则必须有备用设备。对于居住在距医疗机构 2 小时以上的通气患者的家中，还应配备备用呼吸机。此外，应制定一项计划，允许患者或诊疗人员与医生就如何管理设备故障进行沟通。

19.数据记录：随着电子健康报告（EHR）的引入，患者信息可以在床边和通过远程访问的连续诊疗过程中共享。因此，所有通气参数均应连同时间和日期一起输入 EHR 中。一些呼吸机与 EHR、药房和药物输送系统进行电子集成。这种集成允许药剂师和实验室记录相关信息并准备任何所需的药物。通气参数的任何变化都必须输入 EHR，这使得更容易实施呼吸诊疗的许多方面。EHR 命令允许医生、护士和呼吸治疗师之间进行实时协作。通过快速访问 EHR，患者诊疗可以标准化。

20.指南和方案：由医疗主任和呼吸治疗师组成的委员会应帮助制定治疗方案和指南。无论制定何种协议，在照顾通气患者时，专业间沟通都至关重要。甚至联合委员会也要求制定有关通气患者诊疗协调的标准。医院必须建立与照顾患者的新轮班提供者移交或共享信息的流程。应进行跨专业查房，以确保整个团队了解通气患者的情况。此外，还应在轮班结束时为即将轮班的护士和呼吸治疗师提供信息。

21.患者家属：对于大多数家庭来说，当患者使用呼吸机时，这是令人恐惧的。大多数人认为，当病人使用呼吸机时，就已经是临终事件了。因此，需要进行教育，告诉家人为什么需要通气，并强调大多数患者在几天内就可以脱机的事实。强化胸部 X 光检查和动脉血气分析等多项评估的必要性。让家人通过按摩四肢、牵手或与患者交谈等方式被动参与患者的诊疗。

22.能力和教育：对患者进行机械通气是一项复杂的工作。由于机器有多种类型和型号，因此定期对所有相关人员进行有关机器基本特征的教育非常重要。所有诊疗通气患者的工作人员必须表现出能力；他们的知识和技能必须记录在各种呼吸机设置中。几乎所有呼吸和肺部委员会都建议对这种侵入性技术的所有提供者定期能力评估。呼吸治疗师和重症监护人员在机械通气方面所需的能力包括机械呼吸机的所有技术方面，包括以下内容：床边监护，机械通气的并发症，有效沟通，机械通气的循证应用，独立应用机械通气，机械通气的适应症，开始通气，气道管理，机械通气辅助设备，机械通气的方式，监控，无创通气，需要通气的肺部疾病的病理生理学，患者与呼吸机的相互作用，重症监护药理学，指南和共识，呼吸生理学，脱机和拔管。

临床意义

由于机械通气固有的风险和益处，参与诊疗这些患者的所有人员都必须意识到其固有的危险并采取预防措施以避免发生不良事件，这一点至关重要。

提高医疗团队协作

数据显示，大多数医学院和住院医师项目没有为初级医生提供足够的培训来管理机械通气患者。住院医师在为通气患者提供诊疗方面存在很大差异。注册护士对机械通气的了解非常有限，并且很少接受有关该主题的正规诊疗教育。为了确保保持能力，美国国家医学院建议需要进行实践培训演示和临床模拟，以吸引学习者并提高保留知识的能力。所有继续教育计划都应解决这些差距。否则，患者诊疗可能会受到损害。

要点

所有参与照顾通气患者的医护人员都应定期举办有关机械通气的教育研讨会。应强制该人员每 1 至 2 年参加一次通气安全继续教育课程。每年以及每当引进新设备时，都必须对参与诊疗通气患者的医护人员的能力进行评估。医护人员应记录呼吸机设置和任何警报变化。这些变化必须传达给即将到来的工作人员和照顾患者的整个医疗团队。应成立委员会来制定机械呼吸机的政策和程序。警报设置应基于证据。此外，应明确说明谁可以更改或修改警报。该政策应明确规定响应呼吸机警报所需的时间。应建立报警参数。呼吸机的主要负责人应该是呼吸治疗师。跨专业团队应管理重症监护室中的每一位通气患者。临床提供者、呼吸治疗师和重症监护认证护士参与数百小时的关于机械通气的应用和功能的教学和实验室指导，以实现这些目标。呼吸治疗师和重症监护护士在诊疗通气患者中的作用是无可争议的。呼吸治疗师和重症监护护士可以通过监测呼吸机上生命体征和压力参数的变化来协助临床医生管理这些复杂的患者。更换呼吸机时，监测变化变得至关重要。尽早告知临床医生潜在的并发症或患者对呼吸机更换的耐受性可以帮助提供协调的诊疗并改善患者的治疗结果。跨专业协作团队可以安全有效地提供机械通气，并减少并发症。

来源：重症沙龙