每年约有100多万的美国人发生心血管事件（如心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗[PCI]、冠状动脉旁路移植术[CABG]、心脏瓣膜手术或心脏移植），尔后面临心脏恢复。心脏康复已被证明有多种益处，但令人惊讶的是，目前只有约25%的心血管事件患者受益于心脏康复。心脏康复一种为心血管疾病患者提供循证二级预防多学科、系统化、个体化的康复措施。心脏康复起源可以追溯到为心血管疾病患者建立新模式的先驱们。如今，我们需要进一步向前发展，让所有符合条件的心血管疾病患者都能接受适合自身条件的个性化心脏康复治疗。

心脏康复的历史

拉丁谚语：Mater artium necessitas（需要乃是发明之母）。— William Horman1519年6月

心脏康复始于20世纪中叶，目的是满足对有效复健的需求，解决与心肌梗死及其康复过程相关的高致病率和死亡率问题。这一发展仿照了早先为满足脊髓灰质炎患者和一战、二战伤兵需求而诞生的物理疗法。20世纪50年代，心肌梗死恢复期患者往往只有有限的治疗方案，并且6周或更长时间内限制其参与体力活动。

早在1772年，Heberden就注意到运动作为心血管疾病疗法可能发挥作用，他提到一名每天锯木30分钟，持续6个月的心绞痛患者“基本康复”。然而，直至20世纪50年代，由于担心心肌愈合过程中发生心室破裂和低氧血症，心肌梗死后一般都禁止参与体力活动。1952年，Levine和Lown报道，处于心肌梗死恢复期的住院患者坐在扶手椅上运动既安全又有益，Wenger随后推出一种在重症监护病房开始的渐进式体力活动方案。Hellerstein和Ford将心脏康复扩展到门诊，此举因安全顾虑招致了严厉批评。Kennedy及其同事在一项小型但重要的研究中报道门诊心脏康复的安全性，该研究显示，针对稳定型心绞痛患者的门诊运动训练项目改善了重复运动负荷下的耗氧量，这一发现与Heberden约200年前的观察结果相似。1978年，Haskell报道，在对30家门诊心脏康复中心进行的研究中，重度心血管并发症非常罕见，每10万患者的心脏康复运动中，约有1例死亡事件。随着心血管疾病二级预防证据的出现，心脏康复中心逐渐发展成为二级预防中心，除运动疗法外，这些中心还提供营养疗法、心理支持和心血管疾病危险因素管理。1983年，Braunwald的心脏病教科书第二版首次出现了关于心脏康复的章节，这标志着心脏康复迈出了进入主流心血管医学的第一步。有关心脏康复益处的重要证据不断涌现，其中包括Oldridge等对10项随机对照试验，4347例患者进行的荟萃分析，结果显示，在被随机分配接受心脏康复的患者中，心血管疾病死亡率降低25%。大约在同一时间，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS，Centers for Medicare and Medicaid Services）开始为门诊心脏康复担保保险项目，相关指南于1995年发布。

心脏康复协会及措施

过去三十年间，心脏康复科学和实践不断发展。目前，心脏康复的目标是帮助患者实现心血管健康。美国心脏病学会（ACC，American College of Cardiology）和美国心脏学会（AHA，American Heart Association）发布的临床实践指南建议，对于稳定型心绞痛或射血分数降低的稳定型心力衰竭患者，以及心肌梗死患者、通过PCI或CABG进行冠状动脉血运重建的患者或接受心脏移植的患者，应通过督导式运动训练（supervised exercise training）进行心脏康复。此外还建议有症状外周动脉疾病患者进行督导式运动训练（表1）。世界其他国家也强烈建议这些患者进行心脏康复，尤其是在心肌梗死或血运重建手术后。

符合条件患者出现符合标准的事件或诊断后，被转诊进入心脏康复流程，最好在事件发生后1~2周内开始心脏康复（图1）。及时纳入心脏康复项目似乎可提高患者对项目的参与率；每延迟1天纳入，参与率就会降低1%。早期纳入项目也可改善结局，在出院后15天内纳入项目的患者中，运动能力提高幅度比出院后≥30天纳入项目的患者高67%。 纳入心脏康复项目时，患者需接受评估，评估项目通常包括心血管疾病史、指南指导的药物治疗、合并症，以及心血管危险因素、运动习惯和能力、饮食习惯、身体构成、心理健康和生活质量。这些评估由经过训练的多学科心脏康复团队进行，该团队一般由医师、护士、运动生理学家、营养师、社会工作者和心理医师组成。该团队根据适用的循证治疗策略以及患者需求、目标和偏好，为每例患者设计个体化治疗计划。该计划由一名主管医师审核并签字，至少每30天更新一次，以帮助患者推进心脏康复。心脏康复的目标（表2）应做到个体化，旨在帮助患者实现心血管健康和指南指导的血压、血脂、体重、血糖和烟草控制目标；坚持指南指导的药物治疗；达到合并症（包括心理障碍、肌肉骨骼活动受限和睡眠呼吸暂停）控制目标。如果患者病情不稳定（如不稳定型心绞痛或重度高血压），应在开始心脏康复前由医疗团队稳定病情。患者开始每次复健训练时均接受评估，确定不稳定疾病的症状和体征，并在运动前、运动中和运动后接受生命体征监测。在12周内，患者参与36次心脏康复，每次1小时，在此期间，他们根据自己的个体化治疗计划，在心脏康复团队指导下参与运动训练、营养咨询以及宣教和心理支持。每例患者的治疗计划都包括个体化、指南指导的运动，包括心血管、抗阻、柔韧性和平衡训练。指导心脏手术后恢复期患者进行适当体力活动，以保护愈合中的胸骨免受损伤。患者还将接受营养咨询，重点是水果、蔬菜、全谷物、坚果、豆类、饱和脂肪含量低的其他蛋白质来源（如鱼类），以及控制体重所需的热量摄入限制。治疗计划包括心理支持策略、合并症管理，以及协助患者遵循旨在减少心血管疾病危险因素的指南指导的药物治疗。心脏康复期间的心电图监测通常用于高危心律失常或其他高危状况患者，但并不能改善安全性结局。图中以一名接受过CABG的中危63岁女性为例，给出纳入心脏康复项目时的个体化治疗计划示例。该计划指导CR团队执行患者的CR项目，并在实施项目的12周内至少每30天进行一次审核和更新，以改善患者进展情况。如果患者能够伸手触及足趾，则坐位体前屈测试的柔韧性测量值为0 cm；如果患者无法伸手触及足趾，则小于0 cm；如果患者能够超过足趾，则大于0 cm。体质指数为体重（kg）除以身高（m）的平方。将胆固醇数值转换为mmol/L需乘以0.02586。将甘油三酯数转换为mmol/L需乘以0.01129。完成12周心脏康复后，患者将接受结束评估，重点是患者在实现运动、营养、社会心理因素和其他核心因素（如控制心血管危险因素和遵循指南指导的药物治疗）等目标方面取得的进展。治疗计划随后会进行更新，以帮助患者在完成复健项目后继续向复健目标前进。此外还将制定长期随访计划，并在患者心脏科医师或家庭医师协助下执行。传统的心脏康复项目设在医院门诊或诊所。在传统心脏康复中心之外提供的居家心脏康复自20世纪90年代开始就有人研究，但美国很少使用，直至COVID-19疫情发生，当时复健中心心脏康复项目出于必要考虑居家心脏康复方案（在突发公共卫生事件期间，CMS暂时对居家心脏康复方案承保）。随着COVID-19突发公共卫生事件结束，居家心脏康复在未来是否仍被纳入保险尚不明确。

心脏康复挑战和进展

尽管当今心血管医学面临无数变化和挑战，但心脏康复领域取得的进展使其意义和认可度不断得到提高。过去20年间，该领域的研究文献不断增加，反映出其进展。研究主要关注几个问题，下面重点介绍其中一些问题。当今心脏康复的益处，鉴于许多心血管疾病患者的危险因素和生活习惯，心脏康复可系统性地帮助患者应用循证心血管疾病二级预防，从而继续带来益处。心脏康复的益处包括改善功能能力、心理健康、治疗依从性、心血管疾病危险因素控制、重返工作岗位以及健康相关生活质量，同时降低再入院率和心血管疾病死亡率。尽管既往随机试验报告死亡率降低，但一项系统综述表提示，心脏康复对全因死亡率的影响很小或没有影响。这一发现可能是由于随着时间推移，患者常规治疗有所改进，也可能是由于试验本身的质量问题。在大型观察性研究中，全因死亡率方面的获益非常明显，并显示出剂量-反应关系，每参与一次心脏康复，死亡率就会降低1%~2%。虽然这一关系可能在一定程度上是由于健康参与者偏倚所造成，但心脏康复的剂量-反应与心脏康复项目各个组成部分（如运动训练和他汀类药物治疗）的剂量-反应是一致的。根据对心脏康复随机研究进行的系统综述，为了在12个月内预防一例心肌梗死，需要治疗的人数为75人，为了预防一例再次入院，需要治疗的人数为124人。观察数据提示，PCI后1年和5年，为预防1例死亡，需要治疗的人数分别为34人和22人。研究发现，每130万患者-小时的心脏康复运动中，有一例心脏停搏报告，这再次证实了当代心脏康复运动的安全性。关于心脏康复的成本效益研究一般显示良好成本效益。一项研究报告称，与未被转诊到心脏康复中心的患者相比，完成心脏康复项目的心血管疾病患者每年可节省2,920元（加拿大元）的医疗支出。一项系统综述显示，心脏康复成本效益，增量成本效益比为每增加一质量调整寿命年，成本增加1,065美元至71,755美元，且最新研究的结果最好。

缩小心脏康复项目参与率差距

尽管心脏康复的益处众所周知，但其对一般人群心血管健康的影响却因参与人数较少而受到限制。然而，在当今时代，这种情况可能正在发生变化。2020年的一份报告指出，某些患者亚群体的心脏康复项目参与率正在提高，主要是接受冠状动脉血运重建（CABG或PCI）的患者。在接受CABG的患者中，参与率从1997年的31%提高至2020年的55%。在接受PCI的心肌梗死患者中，心脏康复项目参与率从21%增加至33%。这些群体患者的参与率虽然有所提高，但仍然很低。遗憾的是，未接受血运重建手术的心肌梗死患者的参与率从1997年的11%降至2020年的7%。总体而言，2020年只有24%的符合条件患者参与了心脏康复，这是当今心血管治疗领域最突出、最持久的差距之一。此外，在参与心脏康复的符合条件患者中，只有24%在符合标准的事件发生后21天内开始心脏康复，只有27%完成全程心脏康复。参与率差距影响所有符合条件患者，但对于女性、老年患者、少数种族或族裔群体、社会经济地位较低群体以及生活在心脏康复项目数量有限地区的患者而言，差距最为明显。只有18.9%的女性、9.8%的85岁以上患者、13.6%的非西班牙语裔黑种人患者、13.2%的西班牙语裔患者以及6.9%的Medicare（美国联邦医疗保）和Medicaid（美国医疗补助保险）双重资格患者参与了心脏康复。在美国中北西部人口普查区（West North Central Census Division）有39%的符合条件患者参与了心脏康复，而在其他区（包括东南中[East South Central]、西南中[West South Central]、中大西洋[Middle Atlantic]和太平洋[Pacific]人口普查区），只有20%的患者参与了心脏康复。这些患者群体在心脏康复转诊和参与方面面临巨大障碍，而这些障碍似乎可通过系统性转诊策略和更具针对性的参与方案进行消除。多年来，我们对患者参与心脏康复项目面临的障碍有了越来越多了解，同时也发现了有效解决方案，但这些解决方案的预期效果和实施难度各不相同（图3）。通过自动转诊系统和患者引导员（patient navigator），可以提高参与心脏康复的患者比例。研究证明，这些干预措施可将心脏康复的患者参与率从30%提高至74%。然而，对许多复健中心来说，执行过程具有挑战性。此外，美国现有心脏康复项目的容量远远低于需求；估计容量仅够满足37%的符合条件患者。经济和保险方面的限制是有可能解决的心脏康复障碍。不需要为心脏康复分担费用（如共付额或自付额）的心脏康复患者比需要分担任何费用的患者平均多参与6次复健，假设每参与一次复健，死亡率降低1%~2%，再入院率和相关费用降低约相同幅度，则理论上而言，上述差异将转化为死亡率降低6%~12%。经济和非经济激励措施似乎也能提高心脏康复项目参与率。一项研究表明，适度经济激励使Medicaid患者的项目完成率提高了一倍。为提高心脏康复参与率而实施的其他策略包括制定临床实践指南（表1）和性能衡量标准，如美国国家质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance）医疗效果数据和信息集（Healthcare Effectiveness Data and Information Set）中有关心脏康复启动、参与和完成情况的衡量标准。百万心脏康复合作组织（Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative）是一个多学科团队，成员来自学术界、政府机构、临床医疗界和工业界。该组织与美国心血管和肺部复健学会（AACVPR，American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation）合作，制定了策略路线图和心脏康复改革计划书（Cardiac Rehabilitation Change Package），目的是将全国心脏康复项目参与率提高到至少70%。此外还实施了促进患者参与和推动高质量心脏康复的认证项目。例如联合委员会（Joint Commission）的综合心脏中心认证（Comprehensive Cardiac Center Certification）（将心脏康复作为其重要组成部分之一）、AACVPR心脏康复项目和专业认证、欧洲预防心脏病学会（European Association of Preventive Cardiology）预防心脏病学临床医师认证，以及国际心血管预防与复健理事会（International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation）心血管复健基础认证项目（Cardiovascular Rehabilitation Foundations Certification ）（与世界各地心脏康复项目共享资源）。虽然这些质量改进工作的效果尚不得而知，但有证据提示采用质量改进策略团体可显著提高心脏康复项目参与率。

家庭心脏康复

自从DeBusk及其同事在1994年证明居家心脏康复的积极益处以来，居家复健项目就被视为弥合心脏康复服务缺口的一种很有前景的解决方案，尤其是对于医疗资源匮乏的群体。居家心脏康复采用与复健中心心脏康复相同的临床内容和训练有素人员，区别仅在于项目的实施地点。患者可以在运动时（同步交流）或不运动时（异步交流）通过电话、视频或其他信息交流方式与心脏康复工作人员交流。所谓的混合项目是将复健中心心脏康复和居家心脏康复相结合。2019年，AACVPR-ACC-AHA发布了一份科学声明，总结了采用同步或异步交流方式进行居家心脏康复的证据，声明称其短期获益与复健中心心脏康复的获益相似。声明认为，对于无法参与复健中心心脏康复的人，居家心脏康复是合理替代方案，但需要注意的是，对于女性、少数种族和族裔群体以及老年人，还需要更长期结局和更多数据。居家心脏康复的依从性似乎高于复健中心心脏康复的依从性，这可能是因为居家复健项目更为方便。最近一项观察性研究比较居家心脏康复项目和复健中心项目，该研究纳入加利福尼亚州南部的多样化人群，结果显示，参与居家项目的患者群体达到二级预防目标的比率相似，12个月再入院率较低。退伍军人管理局（Veterans Administration）的一项观察性研究对参与居家项目和不参与心脏康复项目进行比较，结果显示，选择居家心脏康复的患者死亡率比选择不参与心脏康复的患者低36%。居家心脏康复项目的启动率似乎也高于复健中心项目（43% vs. 13%）。居家心脏康复的成本效益良好，但与复健中心心脏康复的成本效益对比情况还不清楚。有几个因素将决定居家心脏康复是否有助于缩小参与率差距。其中包括不断发展的居家心脏康复标准和规范；不断发展的技术工具（这些工具可能有助于提高居家心脏康复有效策略的使用速度）开发、测试和实施标准；财务上可行的报销策略；以及将心脏康复服务模式与报销策略和监管团体相协调，使居家心脏康复和复健中心心脏康复被视为可以互换。

未来发展方向

符合条件患者的心脏康复在未来将包括一系列工具和策略，目的是在不同地点（从复健中心到居家，再到他们一天中所处的任何地方[工作、旅行等]）为日益多样化的患者群体提供有效心脏康复。新干预策略和交互工具（包括可穿戴技术、生理监测仪和通讯设备）也将推动心脏康复发展。这些发展将有助于增加与患者进行短期和长期互动并为其提供指导所需的有效方案（根据每例患者特点、需求和偏好，为其量身定制循证选项菜单）。心脏康复的参与条件将进一步扩展，以满足其他患者群体的需求，包括同时患心血管疾病和癌症的患者、射血分数保留的心力衰竭患者、心房颤动患者以及先天性心脏病患者。心脏康复将逐步在心血管疾病患者接受手术之前），而不仅仅是手术之后进行。当然，未来改进心脏康复的重中之重是为所有符合条件患者提供更长期、高质量心脏康复。在心脏康复专业人员和政策制定者努力从当前状态（心脏康复的价值高但利用率低）转向“好的”状态（心脏康复的价值高且利用率高）过程中，新模式、新策略和新工具将是必不可少的。

结论

心脏康复始于帮助心血管事件患者全身康复的创新努力。尽管其益处众所周知，但目前只有少数患者参与心脏康复。临床医师、管理者和政策制定者有责任共同努力采取有效措施吸引患者参与心脏康复，支持高质量心脏康复，并为所有符合条件患者开辟通往最佳心血管健康的康庄大道。

Figure 2 (facing page). Example of an IndividualizedTreatment Plan at CR Program Entry.An example of an individualized treatment plan at thetime of program entry is shown for a 63-year-old woman who has undergone CABG and is considered tohave an intermediate risk level. The plan guides theCR team in carrying out the patient’s CR program andis reviewed and updated at least every 30 days duringthe 12 weeks of the program to improve the patient’sprogress. The flexibility measurement on the sit-andreach test is 0 cm if patients are able to reach andtouch their toes, <0 cm if they cannot reach their toes,and >0 cm if they can reach beyond their toes. Thebody-mass index is the weight in kilograms dividedby the square of the height in meters. To convert cholesterol values to millimoles per liter, multiply by0.02586. To convert triglycerides to millimoles perliter, multiply by 0.01129. ACE denotes angiotensin-converting–enzyme inhibitor, ARB angiotensin-receptorblocker, CPAP continuous positive airway pressure,EF ejection fraction, HDL high-density lipoprotein,LDL low-density lipoprotein, and SL sublingual.

N Engl J Med 2024;390:830-41.DOI: 10.1056/NEJMra2302291

来源：重症沙龙