脓毒症的严重程度不一，轻则感染和菌血症，重则脓毒症和脓毒性休克，可致MODS和死亡。脓毒症和脓毒性休克的定义自20世纪90年代初以来迅速发展。全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)不一定是由感染所致，所以不再属于这一类。下文提供的脓毒症定义是来自包括美国危重病医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)和欧洲重症监护医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)在内的国家学会工作组的专家意见。但需要注意的是，这些定义并不能诊断脓毒症，因为没有全面包括识别感染的特定标准。然而，医生应意识到SCCM/ESICM定义并没有获得一致认同。例如，美国Medicare和Medicaid服务中心(CMS)仍支持以前对SIRS、脓毒症和严重脓毒症的定义。

早期脓毒症 — 感染和菌血症可能是感染的早期形式，可进展为脓毒症。然而，早期脓毒症没有正式的定义。尽管没有明确的定义，但监测疑似的脓毒症对于预防脓毒症至关重要。尽管有针对早期识别脓毒症的积极教育活动，但一项研究显示，用于推动脓毒症评估的警报系统可能会将炎症误诊为脓毒症，还会增加抗生素使用率和艰难梭菌(Clostridioides difficile)感染率，并且未能改变30日死亡率。

感染和菌血症 — 所有感染/菌血症患者都有可能进展为脓毒症，且为病程的早期阶段：●感染是指是微生物侵入正常无菌组织，导致感染性病变。●菌血症是指血液中存在活菌。

早期脓毒症的识别(qSOFA、NEWS) — 学会指南强调早期识别出可能进展为脓毒症的感染患者，有助于降低脓毒症相关死亡率。两种最常用的评分系统是快速序贯(脓毒症相关)器官衰竭评分[quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA) score, qSOFA]和英国国家早期预警评分(National Early Warning Score, NEWS)，但拯救脓毒症运动(Surviving sepsis Campaign)首选后者。

NEWS评分是包含6项生理参数的综合评分系统，是大多数医生的首选(计算器 2)：●呼吸频率●氧饱和度●收缩压●脉率●意识水平或新发意识模糊●体温

总分代表脓毒症的死亡风险，以及治疗的急迫性：●0-4分–低危(任意一项参数的得分为3分则为低-中危)●5-6分–中危●≥7分–高危。qSOFA评分是序贯(脓毒症相关)器官衰竭评分[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score, SOFA]的修订版。评分≥2则脓毒症预后不良。

qSOFA评分只包含3个特征，很容易计算，这些特征在床旁即可测定，各1分：●呼吸频率≥22次/分●精神状态改变●收缩压≤100mmHg。

有关qSOFA效用的数据不一致，我们认为还不能常规使用该系统来诊断脓毒症或预测死亡风险，除非进一步研究证明其改善有临床意义结局的能力优于临床判断。qSOFA评分最初于2016年得到验证，对ICU之外的疑似脓毒症患者最有用。此后qSOFA又在急诊科(emergency department, ED)和ICU等多种环境下接受了前瞻性研究，但在能否为相关人群里准确诊断或预测死亡风险的问题上，研究结果相互矛盾。此外，对比qSOFA和其他死亡风险预测系统的研究也没有得到一致结果，其他系统包括全身炎症反应综合征标准(systemic inflammatory response syndrome criteria, SIRS)或NEWS等等。总的来说，qSOFA的能力不如最初设想，医生需注意，qSOFA最初就是设计为计算脓毒症死亡风险的预测工具，而不是诊断工具。

●急诊科–在879例因疑似感染就诊急诊科的患者中，qSOFA对院内死亡率的预测效度与完整SOFA评分相似：qSOFA和SOFA得分小于2，死亡率为3%；得分≥2，死亡率分别为24%和18%。此外，qSOFA优于SIRS标准：接收者操作特征曲线下面积(area under the receiver operating curve, AUROC)为0.80 vs 0.65]。该项分析的局限性包括很高的缺失值百分比。相比之下，关于急诊科患者的其他回顾性研究指出qSOFA评分的价值有限；其中一项研究报道称，qSOFA识别脓毒症的能力不如SIRS，因为其所需时间更长(84 vs 47分钟)，并且另一项报告称qSOFA预测28日死亡的诊断性能低。其他研究报道，其他早期识别评分系统在预测非ICU患者的死亡和ICU转入方面优于qSOFA，包括改良早期预警评分(modified early warning score, MEWS)、国家早期预警评分(national early warning score, NEWS)和SIRS。急诊科和ICU–2018年一篇纳入38项研究的meta分析包括来自急诊科、病房和ICU的患者，与SIRS标准相比，qSOFA预测脓毒症死亡率的敏感性更低(88% vs 61%)，但特异性更高(26% vs 72%)。与非ICU患者相比，qSOFA对ICU患者的敏感性更高(51% vs 87%)，特异性更低(80% vs 33%)。然而，该分析的局限性包括研究人群存在异质性、死亡率测量时间有差异。由于qSOFA只需要临床检查，是否可以应用于不同类型的感染、医院内的不同部门(急诊科、病房或ICU)和不同国家尚不清楚。一项分析纳入了来自中低收入国家8项队列研究和1项随机试验的6218例住院患者，讨论了qSOFA在中低收入国家的价值。据分析，qSOFA评分越高、死亡风险越高，但预测效度在各队列之间有显著差异，限制了对结果的解读。

人工智能(artificial intelligence, AI)有可能比传统方法早几个小时发现脓毒症症状。人工智能系统可检查病历以识别有脓毒症风险的患者。例如，目标实时早期预警系统(Targeted Real-Time Early Warning System, TREWS)是一个床旁工具，将患者的病史与症状和实验室检查结果相结合，向临床医生提醒患者的脓毒症风险并建议治疗方案，如液体疗法和抗生素。据报道，与医护人员没有在3小时内确认警报的患者相比，如果医护人员在3小时内做出响应和确认，则TREWS可使脓毒症相关死亡率降低3%。然而，评估的警报只有38%被医护人员确认为脓毒症，表明该系统的特异性有限。脓毒症预测和治疗优化(Sepsis Prediction and Optimization of Therapy, SPOT)以及脓毒症观察(Sepsis Watch)等深度学习系统促进了及时、快速的反应以启动挽救生命的治疗，据报道其初步数据也使严重脓毒症患者的死亡率降低近10%。

脓毒症 — 2016年SCCM/ESICM工作组将脓毒症定义为宿主对感染反应失调所致的危及生命器官功能障碍(脓毒症-3)，表现如下：

●器官功能障碍–2016年SCCM/ESICM工作组将器官功能障碍定义为：SOFA评分增加2分或以上。该评分系统的效度是在ICU疑似有脓毒症的危重症患者中确定的，数据来自美国和其他国家超过一百万名ICU患者的电子健康档案。如果对ICU患者进行了体液培养并给予了抗生素治疗，则怀疑有感染。对以下预测评分系统的死亡预测能力进行了比较：SOFA、SIRS和Logistic器官功能障碍系统评分(Logistic Organ Dysfunction System, LODS)。在疑似脓毒症的危重症患者中，SOFA评分对院内死亡率的预测效度优于SIRS标准(AUROC 0.74 vs 0.64)。符合这些标准的患者，预测死亡率≥10%。虽然SOFA和LODS的预测能力相似，但SOFA易于计算，所以工作组推荐SOFA。需注意的是SOFA是器官功能障碍评分系统，并不能诊断脓毒症，也不能识别器官功能障碍确实是由感染引起的患者，但有助于识别感染致死风险可能较高的患者。此外，该评分系统不能确定个体治疗方案，也不能基于人口统计学(如年龄)或基础情况(如干细胞移植受者 vs 术后患者)预测死亡率。此外，SOFA评分可能高估黑人患者的院内死亡风险。一个数据库纳入了95,000多例患者中超过111,000次ICU入住，发现在SOFA评分相同的情况下，黑人患者的死亡率低于白人患者(OR 0.98，95%CI 0.97-0.99)。这导致了患者资源分配不公平，在医院床位紧张和资源有限时这尤为重要。另一研究组的单独分析证实同样的结果。

感染–目前还没有明确的指南可以帮助医生识别感染或明确已识别微生物与脓毒症之间的因果关系。在我们的经验中，对于这部分的诊断，医生主要是依据感染的体征和症状而临床怀疑，再结合影像学检查和微生物学数据和治疗反应支持。

严重脓毒症最初是指脓毒症引起的组织灌注不足(如乳酸升高和少尿)或器官功能障碍(如肌酐升高和凝血障碍)；自2016年脓毒症和脓毒性休克定义涵盖了有组织灌注不足和器官功能障碍证据的患者后，就不再使用严重脓毒症和SIRS (表 1)。不过，CMS仍然支持以前对SIRS、脓毒症和严重脓毒症的定义。

脓毒性休克 — 脓毒性休克是一种血管扩张性/分布性休克。脓毒性休克是指循环、细胞和代谢异常的脓毒症，比单纯脓毒症的死亡风险更大。临床上这包括符合脓毒症标准、进行了充分的液体复苏后仍需要血管加压药来维持平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)≥65mmHg，并有乳酸>2mmol/L(>18mg/dL)的患者。根据SOFA评分的预测，符合脓毒性休克标准的患者的死亡率高于不符合的患者(≥40% vs ≥10%)

其他— MODS和SIRS是临床常用术语，需要与脓毒症区分开来。

多器官功能障碍综合征— MODS是指急症患者出现进行性器官功能障碍，不干预则无法维持稳态。其是感染性疾病(脓毒症和脓毒性休克)和非感染性疾病(如胰腺炎引起的SIRS)的严重病情状态。MODS可分为原发性和继发性：

●原发性MODS的病因明确，早期即可出现器官功能障碍，由损伤直接引起(如横纹肌溶解引起的肾衰竭)。

●继发性MODS中器官衰竭并不是由损伤直接引起，而是宿主反应的结果(例如，胰腺炎患者的急性呼吸窘迫综合征)。

对于MODS各个器官功能障碍并没有普遍接受的标准。然而，以下器官特异性参数的进行性异常通常用于诊断MODS，也用于评分系统(如SOFA(计算器 3)或LODS)来预测ICU死亡率。●呼吸–动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧分数(FiO2)比值●血液学–血小板计数●肝脏–血清胆红素●肾脏–血清肌酐(或尿量)●脑–格拉斯哥昏迷评分●心血管–低血压和血管加压药的需求。一般来说，衰竭器官的数量越多，死亡率越高，并且需要机械通气的呼吸衰竭的死亡风险最大。

全身炎症反应综合征— 目前人们已不再热衷使用SIRS标准来识别脓毒症患者，因为许多专家认为SIRS标准在许多不合并感染的住院患者中也存在，并且与其他评分系统(如SOFA评分)相比其预测死亡的能力很差。SIRS是一种临床综合征，表现为失调的炎症反应。以前定义为体温、心率、呼吸或白细胞计数方面有2项或以上异常。SIRS可能在数种情况下发生，不一定与感染相关。通常与SIRS相关的非感染性疾病包括自身免疫性疾病、胰腺炎、血管炎、血栓栓塞、烧伤或手术。

妊娠— 常用的评分系统(如SOFA和SIRS)排除了妊娠女性，因为妊娠生理不同，且正常的妊娠参数与脓毒症标准有重叠，因此一些专家提议使用妊娠特异性评分系统。例如，产科脓毒症评分系统包含临床标准，并对妊娠期间预计会改变的参数进行了修订，评分≥6分时，有收入ICU的风险。在常规用于该人群之前，还需要对该评分系统进一步验证。一些专家提出了潜在诊断参数的指南，但尚未得到普遍认可或验证。

COVID-19—COVID-19危重症患者符合脓毒症的诊断标准，并且其表型及病理与其他病原体所致脓毒症既有相似之处，也有不同之处。COVID-19重症患者会发生多器官功能障碍，这是脓毒症特征性的常见表现。

---摘选自uptodate

来源：重症沙龙