肺栓塞（PE）是急诊医学中最难诊断和处理的疾病之一。它比较常见，每年每 10 万人中大约有 40-110 例。高危病例的 30 天死亡率高达 22%。虽然从 2000 年到 2015 年，欧洲与 PE 相关的死亡率总体上有所下降，但美国的类似数据表明，近期中青年人按年龄和性别调整后的死亡率呈上升趋势。急诊科对 PE 的检查率明显偏高（真实阳性率约为 5%），但仍经常漏诊，大量 PE 相关死亡病例都是在血栓未确诊的情况下发生的。在本文中，我们将对重症监护室（ICU）中 PE 的最新情况进行叙述性综述，包括发病率、血栓形成率和死亡率。重症监护室（ICU）中 PE 的最新进展，包括发病率、预防、临床 表现、诊断、器官支持和具体治疗策略。

      目前已提出了几种 VTE 风险因素分类框架，包括遗传性与获得性、暂时性与永久性分类方案，但从 ICU 的角度来看，使用强/中/弱风险因素框架更为直观。强风险因素与 VTE 的几率比（OR）大于 10 有关，包括下肢骨折、过去 3 个月内因心力衰竭或心肌梗死住院、髋关节或膝关节置换、重大创伤或脊髓损伤以及既往发生过 VTE。 最近的全球 COVID-19是一个特殊的风险因素。

      PE 的典型体征和症状包括呼吸困难、胸痛、晕厥/晕厥前征和咯血。因 PE 而被送入重症监护室的患者通常符合高危或中高危 PE 的标准，否则他们一般在医院病房甚至门诊接受治疗。高危 PE 的定义是心脏骤停、出现梗阻性休克[收缩压（SBP）<90 mmHg 加上器官功能障碍]或持续性低血压（SBP<90 mmHg 超过 15 分钟，非其他原因引起）。中危 PE 的定义是高危表现，包括心动过速、呼吸过速和低氧血症等因素。这通常使用肺栓塞严重程度指数（PESI）进行量化。是否存在右心室（RV）功能障碍（RVD）和肌钙蛋白水平升高可用于进一步将患者分为中高危或低危风险组。建议对中度高风险患者进行重症监护室级别的监测，至少在初期如此，因为他们出现延迟临床恶化的风险较高，可能需要考虑进行晚期肺再灌注（见下文 "新技术和新观点"）。表 1 列出了重症患者的风险分层框架。在澳大利亚/新西兰的大型研究中，有 4% 的患者出现心跳骤停，3% 的患者呼吸骤停，18% 的患者需要有创通气，17% 的患者在快速反应小组启动后入院。

      因其他原因入住重症监护室时出现 PE 的患者，其临床表现可能从完全无症状到不明原因的呼吸衰竭，再到心脏骤停和死亡。强化筛查方案表明，大部分偶然发现的栓子都是节段性或亚节段性的，因此完全没有症状。

      重症患者预防 VTE 的方法大致可分为药物和机械两种；药物方法主要集中在低分子量肝素 (LMWH) 和普通肝素 (UFH)。一项大型网络元分析汇总了来自内外科、外科和创伤重症监护病房的 13 项大型试验（N=9619）的数据。作者发现，与安慰剂相比，LMWH 可预防深静脉血栓形成（高度确定性）；与安慰剂相比，UFH 可预防深静脉血栓形成（低度确定性）；LMWH 优于 UFH（中度确定性）。专门针对 PE 预防的研究很少。在可能的情况下，应使用 LMWH 进行药物预防，但对于特定的患者群体和启动时机仍存在疑问。无论是作为预防策略的一部分，还是对已确诊 PE 的患者而言，患者早期活动都至关重要。

     尽管采取了药物血栓预防措施，但约有 5-20% 的重症患者仍会发生深静脉血栓，对于 LMWH 或 UFH 禁忌症患者，通常建议使用间歇性气动加压（IPC）进行机械血栓预防。虽然与安慰剂相比，使用 IPC 可以减少深静脉血栓形成，但其效果似乎低于 LMWH 或 UFH。在已接受药物血栓预防的患者中添加 IPC 似乎没有帮助。

       五十年前对 101 名死于大面积 PE 的患者进行的一项临床病理学研究提醒我们，诊断大面积 PE 刻不容缓。许多患者（43.5%）在出现症状后的第一小时内死亡，这让我们看到了诊断和处理高危 PE 的 "黄金时间 "概念。对于没有临床不稳定性的患者，采用贝叶斯方法结合临床评估、D-二聚体水平和影像学检查，诊断路径已得到广泛验证。使用修订版日内瓦评分或威尔斯评分（或潜在的更新评分系统，如 YEARS 或 4PEP ，将患者分为低概率组（发生 PE 的可能性约为 10%）、中概率组（30%）和高概率组（65%））来计算检测前概率。低度和中度临床可能性患者可通过 D-二聚体检测进行筛查，如果 D-二聚体检测呈阴性，则可安全排除 PE，无需进行影像学检查。D-二聚体检测不适合大多数重症监护病房患者，这可能是由于炎症的存在可能导致D-二聚体升高。临床可能性高的患者或 D-二聚体呈阳性的患者应尽可能接受 CT 肺血管造影（CTPA）检查。虽然还有其他明确的诊断方法，但没有一种方法像 CTPA 一样实用和广泛。

     在认为有必要进行 CTPA 的情况下，对急性肾损伤的担忧不应成为 CTPA 的禁忌症。不过，该检查需要运送病人、暴露于辐射中，而且造影剂过敏的风险较小。

     对于因循环休克入院的患者，临床概率通常很高，D-二聚体检测无助于排除 PE。据报道，没有早期明确诊断的患者院内死亡率较高，因此病情足够稳定（或能够稳定）的患者应接受 CTPA 检查，以排除或排除 PE，同时还能获得其他诊断的信息。对于病情不稳定无法转运的患者，重症监护超声检查（CCUS）通常是最好的工具。在这种情况下，临床高度怀疑患者存在RV负荷过重的超声心动图证据可能就足以决定是否立即进行再灌注，而无需进一步检查。另外，如果在病情不稳定的患者中未发现 RV 负荷过重的迹象，则 PE 的可能性很小。全身 CCUS 还可能发现引起休克或呼吸困难的其他原因，如张力性气胸或心包填塞。

       对于病情稳定的患者，除非能直接看到血栓，否则床旁超声心动图无法明确排除或排除 PE，这是因为 RVD 的非特异性和有限的阴性预测值。然而，在正确的临床背景下，特定的超声心动图异常有助于增加或减少 PE 的可能性，如果患者病情恶化且身体不适，无法进行 CTPA（图 1），超声心动图还可用于证明 PE 经验性治疗的合理性。深静脉血栓的检测对增加 PE 的可能性也有价值。经食道超声心动图（TEE）有时可通过观察主肺动脉或右肺动脉或右心房和/或心室中的血栓（血块在移动中）来确诊（图 2）。未进行有创通气的急性不适患者不应进行 TEE。重症监护医师应认识到，孤立的 RV 扩张在心脏骤停和恢复自主循环后很常见，在危重病人中也很常见，而且这一结果并非 PE 的特异性表现。

       尽管这不在本文的讨论范围之内，但在处理疑似 PE 的妊娠患者时有时也会遇到困难，因为 PE 仍是导致孕产妇死亡的一个主要原因。妊娠早期患者的检查方法与非妊娠患者相同。对于低风险患者，D-二聚体仍然是一种很好的检测方法，而 CTPA 是最常用的确诊检测方法。在妊娠后期，D-二聚体水平会自然升高，因此该检查的效果并不理想。如果确诊为 PE，在选择抗凝药物时必须谨慎，因为有些药物会致畸。可以考虑全身纤溶，但妊娠是相对禁忌症。导管引导技术（见下文）可能有一定的作用，但目前还没有数据可以为我们提供指导。

      快速进行风险分层对于指导及时治疗以阻止心血管疾病恶化和死亡至关重要。在最初的 24-48 小时内，病情随时可能恶化，因此进行连续的风险评估至关重要。严重程度评估应包括血流动力学状态和器官灌注评估、RVD 识别以及脑钠肽 (BNP)、N 端前脑钠肽 (NT-proBNP) 和肌钙蛋白等生物标志物的整合。将这些临床因素与患者原有的并发症相结合，最终为个性化治疗决策提供指导。

     决定急性 PE 患者是否应入住重症监护室取决于对其死亡风险和可能提供的治疗方法的可靠估计。PESI 评分系统的简化版（sPESI）根据以下六个简单变量将患者分为 30 天死亡风险低（1%，sPESI 0）和高（9%，sPESI≥1）两组：年龄、恶性肿瘤病史、心肺疾病病史、心动过速（心率≥110/min）、低血压（SBP<100 mmHg）和低氧血症（SaO2<90%）（表 1）。低风险患者如果符合传统的出院标准，一般可作为门诊病人管理。根据 sPESI 标准不属于低风险的患者一般应住院观察；既有 RVD 又有肌钙蛋白水平升高的患者（被视为中度高风险）应在重症监护室或可进行持续生命体征监测的降级病房接受治疗。血流动力学不稳定或循环休克的高危患者需要重症监护室级别的治疗。

      诊断右心室功能障碍（RVD）和负荷过重需要使用 CTPA 或超声心动图。CTPA 很容易获得右心室与左心室（RV/LV）直径的比值，比值≥ 1 会导致 PE 相关死亡风险增加五倍；造影剂反流到下腔静脉也是一个不利的预后特征。虽然 CTPA 可以方便地 "快照 "RVD，通常是在重症监护室入院之初。因此，超声心动图是重症监护医师管理 PE 患者不可或缺的工具。因此，超声心动图是重症监护医师管理 PE 患者不可或缺的工具。CCUS 可对严重程度进行时间评估，并能发现与风险增加相关的病理变化，如通过卵圆孔的心内分流、移动血栓或在途血栓。根据治疗策略对 RV 大小和功能变化进行趋势分析是其主要应用领域。最近对 63 项超声心动图定义的 RVD 研究进行的荟萃分析表明，当 RVD 存在时，短期死亡率会增加（相对风险为 1.49）。

       最近，RV 和肺动脉（PA）循环之间千丝万缕的联系使人们开始关注 RV 收缩功能的测量及其与 PE 后负荷增加的关系，即 RV/PA 耦联。在一项针对 627 名中级风险患者的研究中，TAPSE/肺动脉收缩压（TAPSE/PASP）比值（数值越低表示 "失耦联"）这一无创耦联指标表现良好，比单独使用 TAPSE 或 PASP 更能提供预后信息。

       在161名因PE入住ICU的患者中，61%表现出急性右心衰竭并伴有代谢性酸中毒（这里作为器官低灌注和血清乳酸增高的标志），这些发现的组合作为ICU内死亡的强有力的预测因素。肌钙蛋白水平可以与超声心动图结合使用，将中风险患者分为高风险和低风险组。急性低钠血症也被认为是增加死亡率的预后指标。B型钠尿肽（BNP）或N-末端前B型钠尿肽（NT-BNP），以其在诊断心力衰竭方面的作用而闻名，对PE来说是非特异性的，因此在ICU中的风险分层过程中通常没有帮助。

       在组织抗凝、纤维蛋白溶解和其他治疗的同时，应立即根据 "黄金时间 "的概念启动旨在支持器官系统的特定管理。这些干预措施的重点是氧输送、液体管理和儿茶酚胺类药物的使用，直到肺循环重新开放和 RV 负荷减轻（图 3）。

      对于低氧血症较为严重的患者，通常可通过鼻氧或高流量鼻插管逆转低氧血症；建议外周血氧饱和度（SpO2）目标值为 92-96%。由于 PE 本身已使 RV 负荷过重，即使肺顺应性正常，正压通气 (PPV) 也会明显加重这种生理状况。因此，应尽可能避免进行有创机械通气，一般只有在极端情况下才需要进行有创机械通气，如心脏骤停、严重脑病（与休克和脑灌注不足有关）、难治性低氧血症和严重肺泡通气不足。重要的是，在平台压（Pplat）不高于 30 cmH2O 的情况下为患者通气的建议不适用于这类患者。他们通常没有 ARDS，因此表现出正常的呼吸系统顺应性。。顺应性正常的有创通气患者的 Pplat 通常低至 10 cmH2O；因此，临床医生应将 Pplat 设为远低于 30 cmH2O，以进一步协助减轻 RV 负荷。潮气量和呼吸频率应以正常 PaCO2 水平为目标，因为高碳酸血症可能导致 PA 血管收缩和 RV 功能障碍。应尽可能避免使用呼气末正压，并采用特定的麻醉诱导和持续镇静策略，以限制不良血流动力学效应的风险。

       尽管过去认为积极的液体输注是肺栓塞和循环休克患者治疗的基石，但新的液体管理方法值得强调。RVH限制了液体扩张的有益效果，而过度积极的液体输注可能对血流动力学产生不利影响。实验研究支持这一观点，液体扩张被证明会增加RV舒张末压力并降低心脏指数（CI），这可能是由于过负荷的RV压迫LV造成心室相互依赖性所致。在肺栓塞患者中，液体扩张前RV大小较大与液体扩张后CI下降之间建立了一种关联。

        中心静脉压（CVP）监测的角色并不清楚，但临床医生不应该为了达到任意的CVP目标而给予液体。有人建议只有CVP<15 mmHg的患者才应谨慎地给予液体补充，这是基于高CVP表示禁忌症扩容的假设。然而，在这种情况下，系统性充血导致AKI发生的CVP水平要低得多，最初的液体快速输注可能会显著增加CVP水平，反映右室压力的大幅增加。通过超声心动图评估的右室大小可以作为CVP的补充指标，如果右室严重扩张，那么可能不应该给予静脉液体。液体补充应当仅在循环功能不全且存在器官功能障碍的情况下考虑，并且如果进行液体补充，则需要通过超声心动图、临床、实验室和血流动力学参数仔细监测心输出量和心室相互依赖关系。

      最近的研究评估了利用利尿剂减轻右心室负荷的影响；大部分研究涉及血流动力学稳定的中高危肺栓塞患者。在一项回顾性研究中，对70名接受呋塞米或等渗盐水治疗的患者进行观察，只有呋塞米组在24小时内的休克指数、收缩压、肌酐水平、右心室大小和氧合方面有改善。在医院死亡率方面没有明显变化。

      关于急性肺栓塞中儿茶酚胺的使用的研究很少，因此大部分建议都必须基于生理原理制定。除了重新开放肺循环外，改善右心室功能的核心是恢复正常血压，从而改善右心冠脉灌注，减少右心缺血，并实现对突然增加的后负荷更好的代偿。基于这些目标，去甲肾上腺素通常是推荐的药物，并且可以通过周围静脉导管以低至中等剂量安全输注。尽管过去通常认为低至中等剂量多巴胺是改善血流的首选药物，在豚鼠PE模型中，高剂量（超过10 µg/kg/min）的多巴胺增加了右心后负荷和机械功。此外，它可能会增加已经正常甚至亢进的左心室收缩功能；因此应避免使用较大剂量。左西孟旦等正性肌力药是否有作用仍有待评估，但其降低 SBP 的潜力是其使用的一个重要限制。小剂量（0.01-0.03 U/min）的血管加压素也可改善 RV 功能，因为它可对肺血管产生有利的血管扩张作用，降低肺与全身血管阻力的比率。它在治疗 PE 和循环衰竭患者中的具体作用仍有待检验。

      虽然有小型临床研究表明，吸入一氧化氮（NOi）可改善急性 PE 患者的血流动力学状态和气体交换，但迄今为止还没有令人信服的证据证明其临床疗效或安全性。一项对 78 名 RVD 患者进行的小型试验对 50 ppm 氮气（安慰剂）和 50 ppm 一氧化氮进行了 24 小时的比较。24 小时后，安慰剂组和 NOi 组分别有 13% 和 24% 的患者达到了主要终点，即超声心动图结果和肌钙蛋白水平恢复正常（P=0.13）。一项随机探索性试验利用单次口服西地那非 50 毫克的方法治疗 PE 中高风险患者，结果发现西地那非并不能改善 CI，但会对 SBP 产生不利影响。

      与非危重病患一样，即时的治疗强度抗凝仍然是治疗的核心。这里有两个主要选择：静脉注射UFH或皮下注射LMWH。由于它可以快速中断和迅速逆转，UFH通常是ICU患者首选的抗凝剂，特别适用于不稳定或恶化的患者，可能需要溶栓治疗或侵入性操作。LMWH易于管理，出血风险较低，并且疗效更加一致，因此对于从血流动力学和呼吸稳定的患者来说，应该是首选。

      在特定的患者中，可能有插入IVC滤器的角色。这样的滤器已经被证明可以减少肺栓塞的风险，同时增加深静脉血栓的风险，而不改变总体死亡率。它们通常用于急性肺栓塞患者中，存在对治疗抗凝的绝对禁忌或高危患者需要频繁中断抗凝（例如多次手术）的情况下。

      对于 PE 患者来说，溶栓治疗（肝素化治疗之外）无疑比单纯肝素化治疗更快地重新灌注肺循环。在一项规模最大的试验中，阿替普酶的应用不仅改善了闪烁照相法评估的肺灌注，还改善了 RV 功能。溶栓还能更快地改善血流动力学参数，两小时后平均肺动脉压显著下降，CI 上升。因此，除非有禁忌症，否则建议将其作为 PE 循环性休克患者的一线治疗方法（表 2）。绝对禁忌症包括出血性卒中、过去 6 个月内缺血性卒中、中枢神经系统肿瘤、重大创伤、过去 3 周内手术或头部受伤、出血性疾病或活动性出血。关于心脏骤停期间最佳溶栓方案的问题经常出现。虽然几乎没有数据可以为我们提供指导，但还是可以提出一些意见。不应对每位心脏骤停患者常规使用溶栓治疗，只有在怀疑存在 PE 时才应考虑使用。在给予阿替普酶时，指南建议在 2 分钟内注射 50 mg，如果没有出现 ROSC，可在 15 分钟后重复注射。

      支持在中度高风险 PE 患者中使用纤溶药物的数据有些相互矛盾。PEITHO 试验表明，溶栓与显著降低血流动力学失调或任何原因导致的死亡的综合结果有关。然而，由于大出血风险增加，30 天死亡率并无差异。事实上，接受溶栓治疗的患者颅外大出血（6.3% 对 1.2%）和出血性中风的发生率更高。75岁以上患者的风险似乎更高。因此，溶栓治疗对中危 PE 患者死亡率的益处仍存在争议，另有两项荟萃分析报告的结果相互矛盾。对 PEITHO 研究中的患者 2 年随访结果显示，对死亡率没有影响，残余呼吸困难或 RVD 也没有明显减少。最近的指南声明建议不要在这一人群中使用溶栓治疗。

      这些结果表明，有必要提高中高危 PE 患者溶栓治疗的安全性。第一种策略是减少纤溶药物的剂量，其早期效果很好，可降低出血和复发性 PE 的风险，改善肺循环、CI 和 24 小时后的残余血管阻塞。PEITHO 试验的一项事后分析确定了可能从这一策略中获益的潜在目标人群；这些患者至少具有以下一项参数：发病时初始 SBP<110 mmHg、呼吸频率>20 次/分（或作为替代指标，吸室内空气时动脉血氧饱和度<90%）或有慢性心力衰竭病史。至少有一项临床参数定义的患者，加上 CTPA 显示 RV/LV>1 的血流动力学稳定的 PE 患者，以及心肌肌钙蛋白水平升高的患者，都是正在进行的 PEITHO-3 试验的目标人群，该试验将评估减量阿替普酶（0.6 mg/lg至最大 50 mg）的有效性和安全性。

      对于溶栓后仍处于休克状态的大面积肺栓塞患者或溶栓禁忌症患者，可考虑使用静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）或临时右心室辅助装置（RVAD）进行机械循环支持。

      通过引流右心房的血液并将其重新注入动脉系统，VA-ECMO 可帮助难治性休克患者稳定病情，为康复或其他治疗提供桥梁。在 PE 和难治性休克或心脏骤停患者中，考虑将 ECMO 与机械性肺再通术（使用导管引导治疗或外科栓子切除术）相结合，获得了 IIb 级推荐，但这些推荐主要基于回顾性观察研究。虽然一些研究报告称，在急性高危 PE 的情况下使用 VA-ECMO 可以提高存活率，包括使用体外心肺复苏术（ECPR），但最近的一项荟萃分析未能显示出短期存活的益处。在患者选择、ECMO 适应症、机构专业知识和远程插管选择方面，不同研究之间存在明显的异质性。此外，需要进行 ECMO 的患者中，包括心脏骤停患者在内的最不稳定患者的比例可能过高；事实上，相当一部分此类患者实际上是在心脏骤停期间插管的。在一项比较外科肺血栓栓塞切除术（PTE）与 VA-ECMO 支持的研究中，无论采用哪种疗法，在 ECMO 或手术前发生心脏骤停都预示着预后不佳。

      虽然一些学者建议将 ECMO 作为一种独立的支持手段，使生理性溶栓得以进行，但 VA-ECMO 只是一种生命支持形式，再灌注治疗仍是强制性的；一项多中心研究报告称，仅接受 ECMO 支持的患者死亡率较高。一项系统综述调查了需要 ECMO 患者的最佳再灌注疗法，报告了类似的结果，仅 ECMO 组患者的预后较差，可能是由于出血并发症增加所致。在最大规模的荟萃分析中，年龄低于 60 岁和手术 PTE 与较好的预后相关 . 然而，这些结果可能会受到治疗偏倚的影响，因为不能排除无论采取何种干预措施，考虑手术干预的患者的死亡风险都较低。关于在高危 PE 患者中使用 VA-ECMO 的问题仍然很多。

       用于 RV 衰竭的临时机械循环支持装置可能是一种有吸引力的选择，因为 RV 功能通常会在短时间内得到充分改善，从而允许移除装置，而RVAD肾动力储存器（pRVAD）使用情况的文献仅限于使用各种泵技术的单中心或小型多中心回顾性研究。最近有报道称，在 4 名因大面积 PE 导致持续性心源性休克和严重 RV 功能衰竭的患者中使用了经皮RVAD装置，作者描述了血流动力学参数和 RV 功能的改善情况，所有患者均可解除监护。也有报道称，在急性 PE 中使用 Impella 旋转泵装置来支持衰竭的 RV，但通过血栓插入此类装置可能会导致多处栓塞，而且放置此类装置也存在一定的手术风险。在高危 PE 患者中使用此类装置仍存在许多问题，需要更多数据来确定哪种支持模式最有效。

      在罕见病例中，手术切除 PTE 可能是一种选择，尽管这种选择会带来严重的死亡率和发病率。纤溶失败后，与重复剂量纤溶相比，PTE 有提高院内存活率和降低 PE 复发率的趋势。因此，通常的适应症包括禁忌症或纤维蛋白溶解失败，但只有在出现近端或心内血栓负荷时才能进行该手术 . 一些学者建议将 PTE 作为心内或卵圆孔内血栓的一线疗法。在实践中，根据患者选择、实施时机和手术团队经验的不同，结果也大相径庭。虽然与全身溶栓相比出血率降低了，但手术治疗可能会诱发严重的潜在并发症，包括血栓形成、心房颤动和右心衰竭。然而、 然而，随着外科手术和复苏技术的改进，手术效果也有所改善，在专门的 PE 中心，院内死亡率为 3-6%，1 年死亡率为 15-23%。对于病情最严重的患者，可以使用临时循环支持（VA-ECMO），以便转到专门的医疗机构。外科 PTE 缺乏专门的随机试验数据，因此其使用指征仍不常见。

      新型的先进疗法（图4）在目前尚未完全明确其角色。文献中存在一些空白，尤其是在重症监护室背景下，包括缺乏随机试验、缺乏死亡率和以患者为中心的结果数据、对性别差异和种族差异在疾病呈现和治疗反应中的不完全理解，以及有限的长期随访。进一步复杂化中高危肺栓塞的重症监护室管理的是新型导管介入治疗的迅速扩展。虽然在高危肺栓塞中推荐使用全身纤溶治疗作为首选治疗方法，但目前只有少数血流动力学不稳定的患者接受了这种治疗（由于相对或绝对禁忌症或出血并发症的担忧），突显了开发替代策略以最小化出血的需求。与全身纤溶治疗相比，导管直接技术（CDT）具有局部纤溶药物浓度较高和机械破坏血栓之间的协同作用，从而提供了改善血栓溶解的潜力，同时减少了主要出血的风险，尤其是颅内出血。有各种各样的工具广泛而快速地发展，适用于CDT的范畴。一个或两个导管可以被引入主动脉、右肺动脉或左肺动脉的位置。在此处，可以近距离给予纤溶剂的小剂量或持续静脉注射，许多方案存在，且数据稀缺。除了简单的药物输注外，还可以将各种各样的工具引入到肺动脉中，用于机械或超声波的抽吸、研磨或碎裂血栓。

 

图4 急性肺栓塞导管直接溶栓的原理。导管直接溶栓通常使用给予全身的纤溶治疗的一小部分剂量，从而减少了主要出血的风险，特别是颅内出血。局部输送在血栓界面实现了更高浓度的纤溶药物，同时降低了所需剂量。最后，许多形式的导管直接溶栓将药物治疗与机械破坏血栓相结合，例如超声能量、粉碎或破碎。。

      迄今为止，超声促进的导管引导下纤维蛋白溶解术是这些技术中研究最广泛的，主要包括中等风险肺栓塞患者。其他的导管引导下溶栓技术也显示出了很好的效果。机械导管栓塞切除技术，包括血栓碾碎和抽吸，在很大程度上引起了极大兴趣，因为这些策略通常避免使用纤维蛋白溶解疗法。重要的是，所有这些研究仅使用替代终点（主要是治疗前后右室/左室比率的改变）来评估疗效。这些技术的并发症部分原因是与较大口径的导管相关，有可能增加接入部位的并发症和抽吸相关的失血。

       目前临床实践指南对于这种新的再灌注技术的推荐受到了支持文献的不足以及使用限制在溶栓治疗禁忌或失败的患者中  的限制。目前正在进行的随机对照试验旨在评估超声引导导管溶栓和几种机械导管栓塞清除技术的临床有效性和安全性结果。对于特定亚群体，例如重症监护病房的中高危肺栓塞患者，将需要进一步的试验。在等待这些关键试验和更新的指南时，多学科肺栓塞应急反应团队（PERT）在个体化处理肺栓塞患者方面起着关键作用，并得到推荐。

       对于危重病人来说，临床医生面临的挑战是确诊肺栓塞，并在此后管理高危肺栓塞患者（血流动力学不稳定）或中危肺栓塞患者（相对稳定但有恶化风险）。对于高危患者，临床医生的目标是优化血流动力学，直到复灌策略发挥作用。对于中危肺栓塞患者，全剂量体系纤溶尚未被推荐，临床医生必须密切监测患者，并决定是否提供新的再灌注技术。虽然ICU中VTE的诊断和治疗进展迅速，但仍存在重大不确定性的显著领域；未来的研究努力应集中解决这些知识盲区。

来源：

• Millington. High and intermediate risk pulmonary embolism in the ICU. Intensive Care Med 2023;epublished December 19th

来源：斌哥话重症