文章来源

Finkenstedt A, Jaber S, Joannidis M. Ten tips to manage severe acute pancreatitis in an intensive care unit. Intensive Care Med. 2023 Sep;49(9):1127-1130. doi: 10.1007/s00134-023-07121-9. Epub 2023 Jun 30. PMID: 37389603.

概述

在过去的几十年里，急性胰腺炎的发病率不断上升。虽然大多数急性胰腺炎患者表现为轻度间质性水肿性胰腺炎，并在几天内通过支持性治疗完全康复，但大于10%的患者发展为重症，需要在ICU治疗。本文总结急性胰腺炎治疗的10个建议。

1.确定高危患者

大多数患者与病人相关的危险因素、实验室指标和评分系统在用于预测疾病发展时候预测价值低，没有可靠的预测系统。全身性炎症反应综合征(SIRS)这一简单的指标，和其他评分相比，显示出一样准确性，其可以用于预测疾病的严重程度，第1天没有SIRS的话，那么患者发展成重症的可能性就降低。容易应用的评分系统是床旁急性胰腺炎严重程度指数。评分≥3分与死亡率显著增加相关。在初始阶段(第一周)，急性胰腺炎是一种高度动态变化的疾病，应该每天重新评估预测。

2.收入ICU

急性胰腺炎的严重程度取决于器官功能衰竭和局部并发症的发展，并根据修订的亚特兰大分类或Determinant-Based因素进行分类。持续48小时的器官衰竭和/或感染(周围)胰腺坏死为严重或危重型，其死亡率为39%-54%。鉴于并发症和死亡率高，重症或危重型急性胰腺炎患者应在ICU接受治疗。

3.明确病因

急性胰腺炎最常见的原因是酗酒和胆道梗阻，各占40%左右。罕见的病因包括血脂异常、高钙血症或药物。因此，最初的检查包括天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)和胆红素，并进行腹部超声检查以确认或排除胆道病因。

此外，还应测定血清钙和甘油三酯浓度。如果血清甘油三酯浓度超过11.3 mmol/L或1000 mg/dL，可认为高甘油三酯血症是潜在的病因。在高达30%的患者中，无法确定急性胰腺炎的病因，需要在患者稳定后进行后续一系列检查，比如内镜超声、磁共振成像(MRI)、磁共振胆管造影(MRCP)。内镜下超声对胆道疾病的病因诊断准确率高于MRCP，而分泌素刺激下MRCP对胰腺分隔的诊断准确率更高。

4.早期CT

症状出现后第一天内的早期腹部计算机断层扫描(CT)对于检测坏死程度或并发症的存在是不可靠的，因此很少改变诊断和治疗。然而，对于入住ICU的患者，如果诊断不确定，对初始治疗没有反应或临床恶化，应进行腹部CT扫描。

5.监测腹内压

腹内高压，定义为持续腹内压(IAP)≥12 mmHg，发生在大多数重症患者中，并与器官衰竭和死亡率增加相关。如果IAP高于20mmhg或腹腔隔室综合征(即IAP超过20mmhg并新发器官衰竭)出现，消化道吸引减压、腹膜积液引流、液体负荷受限、深度镇静，在某些情况下可考虑神经肌肉阻断。

最近的一项试验表明，积极的液体复苏(20 ml/kg体重的负荷量，然后是3ml/kg/小时)与中度液体复苏相比(低血容量患者给药10ml/kg的负荷量，正常血容量患者不给负荷量，然后给药1.5 ml/kg/h给药)，液体过载率增加。考虑到液体超载的有害影响（导致呼吸衰竭和腹部高血压），液体复苏应该是目标导向的。为了避免体液过负荷，早期使用血管加压剂可能是必要的。指导容量治疗的参数包括红细胞压积、血尿素氮、肌酐、乳酸、心率、血压和器官衰竭的持续或消退或SIRS标准。关于所给液体的类型，应优先使用平衡晶体而不是生理盐水，并应避免使用羟乙基淀粉。

7.如有胆管炎，应尽快行紧急内窥镜逆行胆管造影

早期内窥镜逆行胆管造影(ERCP)在住院后24小时内显著降低胆管炎患者的死亡率。相反，对于没有胆道梗阻或胆管炎的严重急性胆道性胰腺炎患者，它并不能降低死亡率和局部或全身并发症。在最近的APEC试验中，急性胆源性胰腺炎合并胆汁淤积但无胆管炎的患者，紧急ERCP合并括约肌切除术也没有减少主要并发症或死亡率。然而，胆管炎的诊断相当具有挑战，如有疑问，患者应尽快接受ERCP。

8.尽快开始口服，如不耐受，最好肠内

相当大比例的严重急性胰腺炎患者在症状出现后72小时内耐受口服喂养。与早期肠内喂养(< 24小时)相比，口服饮食不会增加感染、器官衰竭或死亡的风险；；与传统喂养相比，基于饥饿的喂养与更短的住院时间和禁食时间相关。许多研究强调，与肠外营养相比，肠内营养可减少急性胰腺炎患者的死亡率、感染并发症、器官衰竭和住院时间。鼻胃喂养与鼻空肠喂养同样有效。营养应该从低剂量开始，逐步增加到20-25千卡/公斤/天的热量目标。如果肠内营养大大增加了腹内压，必须减少甚至停止。

9.不预防性使用抗生素而是治疗(疑似)感染

没有可靠的数据表明预防性抗生素可以预防坏死组织的重复感染、包括肺炎和胆管炎在内的胰腺外感染的发生或降低死亡率。感染坏死的抗感染治疗应针对耐药肠杆菌科、粪肠球菌和铜绿假单胞菌。常规抗真菌预防不推荐，但如果发现真菌感染，抗感染治疗必须做出相应调整。

10.增强CT明确感染坏死

临床症状或炎症指标(c反应蛋白、降钙素原)对于区分胰腺炎本身引起的炎症和其他感染来说，都不具有特异性，因此感染性坏死的诊断具有挑战性。如怀疑有坏死感染，应进行腹部CT增强扫描。坏死组织内有气体的存在是典型表现，但仅在大约一半的感染坏死中才出现。急性肾损伤不是禁忌症。最佳介入治疗应跨学科讨论，可考虑感染性坏死引流，尤其是对于脓毒症患者。当坏死组织大部分被包裹时，内镜下经胃或经十二指肠入路引流，或内镜下坏死切除术是放射引导下经皮入路、手术清创的替代方法。

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