急诊送入ICU场景

 

ICU 接诊时间：23:00。

 

ICU 人员配备：ICU 医师1名，护士2名，急诊转运医师1名。

患者，男性，25岁，估测身高175 cm, 体重75 kg, 被面包车撞伤倒地30 min, 急诊科未进行相关排查直接送至 ICU 病房(急诊转运前电话通知 ICU 准备)。接诊患者后直接送至床边。

 

体格检查：呼喊、拍打无反应，双侧瞳孔直径2 mm, 对光反射微弱，口、鼻腔见血性液体，有呛咳但无力咳出，四肢末梢湿冷，口唇发白，心电监护示：心率121次/分，血压及 SpO₂ 无法测出。

 

结合病史和体格检查，初步诊断患者为多发伤、失血性休克。诊断依据如下：①车祸伤病史；②意识淡漠，末梢湿冷；③血压极低。其中，多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中1处损伤即使单独存在也可危及患者生命或肢体。多发伤是 ICU 最常见的创伤，约占ICU 创伤患者总数的60%。

 

【问题一】此患者接诊即刻的处理包括哪些内容?

1. 建立人工气道，机械通气

2. 建立静脉通路，补充晶体液

3. 立即准备行颅脑及胸、腹部 CT 扫描

4.立即联系外科相关科室和手术室，准备手术

5. 保证人工气道通畅

6. 颈托固定颈部

 

A.123456     B.1256     C.234     D.156

 

【解析】 因往往存在危及生命的状况，故多发伤接诊即刻的处置原则不同于传统的先诊断再治疗流程，而应该是先处理、再筛查、再处理的顺序。接诊即刻的处理应遵  循 “ABC”原则。其中，“A” 表示气道(airway),“B"   表示呼吸(breath),"C”    表示循环(circulation),  具体步骤如下。

 

如接诊患者处于心跳、呼吸停止状态，立即启动心肺脑复苏直至自主心跳恢复。如心跳、呼吸存在，则按照以下流程实施。

 

(1)A——气道：气道是否存在危及生命状况的判断指标就是有无导致气道梗阻或窒息的高危因素，包括：①意识障碍导致的气道保护性反射丧失；②气道内大量分泌物(血液、痰液、误吸物)积聚不能排出；③气道及周围血管、组织创伤导致的血肿压迫和气道塌陷。只要存在其中任一因素，立即建立人工气道，首选的方法是经口气管插管，如存在经口插管困难，如颌面部严重受损、张口困难等，选择气管切开。

 

(2)B——呼吸：危及生命的呼吸异常可表现为通气功能障碍和换气功能障碍，有一系列判断的指标，但在接诊初期没有时间进行全面判断，因此，我们筛选的指标就是经皮 SpO₂ 。 因为任何形式的呼吸异常，其严重阶段必然引起氧合功能的下降，表现为SpO₂降低。如果接诊患者 SpO₂ 在90%以上，可先密切观察，低于90%则立即启动氧疗或机械通气。

 

(3)C——循环：多发伤导致的危及生命的循环异常，多表现为由于失血引起的低血容量性休克，其可引起心率、血压、组织灌注等一系列指标的变化，初始接诊以血压作为判断循环异常的指标。如果接诊患者 MAP<65mmHg,则启动液体复苏，采取损伤控制性复苏中的容许性低血压管理策略，在活动性出血未控制前，维持SAP80~100 mmHg 即可。

 

“ABC”评估代表了ICU 医务人员在最初接诊多发伤患者时需要抓住的“主要矛盾”,并需依据“主要矛盾”作出针对性处理以迅速稳定呼吸循环，为后续处理争取更多的时间，所以这一阶段须力争在5min 内完成。

 

因为时间很短，所以我们对传统的呼吸循环判断指标进行了精简(A为有无导致气道梗阻或窒息的高危因素；B为SpO₂低于90%;C为MAP<65mmHg),如存在异常，立刻按照后续流程进行处理。

 

护理则需要同步在5min  内完成，其事项包括：心电监护、静脉通路建立、颈托稳定颈椎(除非影像学检查已排除颈椎骨折)、骨盆带稳定骨盆(除非影像学检查已排除骨盆骨折)、留取血标本(血型交叉配血、血常规、凝血功能)和保温。在日常培训中加强对 ABC 评估与处理的训练，缩短时程。

 

初始“ABC”评估处置完成后情况

 

目前时间：23:15(收治ICU 后15分钟)。

 

患者情况：仍呈昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数如下：VT 400 ml,F15 次/分，FiO₂100%, 呼吸频率35次/分，SpO₂88%, 听诊左肺呼吸音消失。静脉通路建立，平衡液输注，去甲肾上腺素1μg/(kg·min) 泵入下，心率140次/分，动脉血压90/50 mmHg, 腹部膨隆，叩诊呈浊音，四肢末梢湿冷。

 

向陪同人员询问受伤情形；轿车从患者背面撞击腰部，倒地时极可能磕在路沿。

 

血气分析：pH 7.012,PO₂58 mmHg,PCO₂72 mmHg,ctHb 56 g/L。

 

床旁超声 E-FAST 筛查：剑突下和心尖部未见心包积液；胸部超声：双侧胸腔积液，右侧气胸(图1);腹盆腔超声：腹腔积液。

 

图1 右侧胸腔 M 超见肺点(如箭头所示),提示右侧气胸

 

【问题二】 患者目前最紧急筛查和处置的伤情是什么?

A. 联系普外科剖腹探查

B. 胸腔闭式引流术

C. 应用缩血管药物提升血压

D. 马上输注血制品

E. 联系颅脑 CT 扫描

F. 联系骨盆 X 线 片

 

【解析】 患者在给予机械通气后，仍然存在呼吸困难，SpO₂不能提升，甚至进行性下降，同时伴有血流动力学不稳定，即应考虑存在张力性气胸可能。床旁超声和胸部 X 线片确诊气胸，立即行胸腔闭式引流术。

 

【问题三】 患者目前最恰当的液体输注速度和血压维持水平是什么?

A. 最大速度输注晶体液，快速恢复血容量；血压恢复至平时水平

B. 最大速度输注晶体液，快速恢复血容量；血压恢复至MAP 65 mmHg

C. 在维持收缩压80～100 mmH g(或 MAP 50 mmHg) 水平前提下，以相对偏慢的速度输注晶体液

D. 在维持 MAP 65 mmHg 水平前提下，以相对偏慢的速度输注晶体液

 

【解析】 明确的活动性出血还未停止或者还未行损伤控制性手术期间，动脉血压水平不宜过高，否则有进一步加重出血的风险。因此，在这一阶段有更加严格的血压控制水平，2016年欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南中明确规定：在活动性出血控制之前应将收缩压维持在80～90 mmHg 。

 

同时晶体液输注速度不宜过快，否则会加重血液稀释，加快凝血病进程。患者收治入 ICU 后30 min, 已紧急完成双侧胸腔闭式引流术，右侧胸腔引流出大量气泡和血性液体，左侧胸腔引流出少量血性液体；在维持收缩压80～100 mmHg (或 MAP 50 mmHg)水平前提下，以相对偏慢的速度输注晶体液；紧急申请红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板(输血科告知23:40 可取);腹腔诊断性穿刺抽出不凝血。

 

此时，患者情况：呼吸情况平稳，呼吸频率22次/分，FiO₂40%,SpO₂98% 。去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min), 血压维持于85/40 mmHg, 患者意识状况加深至中度昏迷 ，GCS 评分5分(睁眼1分，语言1分，肢体运动3分),右侧瞳孔直径4 mm, 左 侧 瞳孔直径1～2 mm, 对光反射微弱。

 

【问题四】 患者目前诊疗方案的最佳选择是什么?

A. 腹腔出血确定，马上进入手术室剖腹探查

B. 颅内情况加重，需马上创造条件行 CT 检查，决定是否需要急诊开颅手术

C. 生命体征不稳定，外出CT 风险大，建议腹腔手术完成后再行 CT 检查

D. 生命体征不稳定，手术风险极高，建议非手术治疗，待生命体征稳定后再行手术

 

【解析】 颅内压升高(GCS 评分≤8分或存在意识障碍进行加重，瞳孔直径不等大或变化等表现)也是危及生命的紧急状况。评估患者目前生命体征应有机会行颅脑CT 检查，与家属沟通必要性和风险取得同意，在血制品到达后(23:40)紧急行颅脑及胸、腹部 CT 检查。因发现脾肾间隙存在液性暗区，行诊断性穿刺抽出不凝血，考虑腹腔存在活动性出血，故CT检查期间，普外科医师即开始与家属沟通剖腹探查术，并与手术室联系急诊手术。

 

【延伸阅读】 如何在多发伤诸多伤情中，快速准确筛查出最危及生命的伤情并及时处理是多发伤处置的重点与难点。最危及生命，需要立即处理的伤情包括以下5种，张力性气胸，急性心脏压塞，体表可见的血管破裂或断裂，胸、腹、盆腔脏器或血管破裂的活动性出血，颅内压进行性升高的重型颅脑创伤。

 

在这一阶段仍然需要强调的是快速筛查，经过培训的临床医师，要在15 min 内完成最危及生命伤情的筛查(不包括颅脑CT时间),进入处理阶段。

 

(1)如果患者在给予氧疗或机械通气后，仍然存在呼吸困难，SpO₂不能提升，甚至进行性下降，同时伴有血流动力学不稳定，即应考虑存在张力性气胸可能。立即床旁超声或胸部X线片排查气胸征象；如没有床旁超声或 X 线片，立即听诊呼吸音是否消失，在呼吸音消失侧行胸腔诊断性穿刺，如抽出气体，即可诊断。确立诊断后立即行胸腔闭式引流术。

 

(2)如进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降，听诊心音，如心音低钝甚至消失，同时伴有颈静脉怒张，考虑存在急性心脏压塞，立即行床旁超声排查急性心脏压塞征象，如存在心脏压塞，立即行心包穿刺引流术。

 

(3)如患者存在体表即可发现的活动性出血，或入科时即有加压止血或钳夹血管止血处理，进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降，说明有大血管破裂甚至断裂，立即以最快速度联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。

 

(4)如进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降，在排除急性心脏压塞和体表活动性出血同时，需排查胸腹腔内出血问题。如有床旁超声，立即筛查胸腹盆腔是否存在液性暗区，在存在液性暗区处行诊断性穿刺；如没有床旁超声，在体格检查怀疑胸腹腔出血时，也可进行诊断性穿刺。如诊断性穿刺抽出不凝血，则考虑存在活动性出血，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。

 

(5)患者入科即进行意识判断和 GCS 评分，如患者 GCS 评分≤8分或存在意识 障碍进行加重，瞳孔直径不等大或变化等表现，即考虑存在颅内压升高的颅脑损伤，结合颅脑 CT 表现联系神经外科进行减压处理，如入科无颅脑 CT, 则应千方百计创造条件行颅脑 CT 检查。

 

通过以上筛查和处理方法，可以发现床旁超声在伤情筛查中的必要性和重要性，所以推荐所有多发伤患者在初始“ABC”评估流程结束后，立即行床旁 EFAST 超声评估流程，可在3～5 min 内完成除颅脑评估外的所有最危及生命伤情的评估。

 

床旁 EFAST 超声创伤评估流程如下：

(1)心脏探头：是否存在心包积液，排查急性心脏压塞。

(2)胸腹腔探头：探查左右侧胸腔是否存在气胸表现(胸膜滑动消失、平流层征、肺点)。

(3)胸腹腔探头：探查左右侧胸腔、右侧腹腔(肝肾间隙)、左侧腹腔(脾肾间隙)、盆腔耻骨上切面是否存在游离液性暗区，结合诊断性穿刺诊断胸腔或腹盆腔内活动性出血。

 

【问题五】 患者目前活动性出血尚未停止，如何执行正确的止血性复苏策略?

1. 以快速恢复凝血功能为目的

2. 以快速恢复血红蛋白水平，改善缺氧为目的

3. 大量输注红细胞

4. 红细胞、新鲜冰冻血浆等比例输注

5. 加强血小板的补充

6. 在受伤1h 内，补充氨甲环酸

 

A.123456  B.234  C.145  D.1456

【解析】 在筛查最危及生命伤情阶段即可开始止血性复苏策略，其核心是在补充红细胞的同时，加强新鲜冰冻血浆和血小板的补充，力争做到红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板以1:1:1输注。在创伤早期(1h 内),可以补充氨甲环酸，用法为：1g 首剂 10 min 内输注完毕，随后维持总剂量1g 输注8h 。上述方法经大型 RCT 研究证据证实可以降低创伤患者早期病死率，并在指南中列为明确推荐意见。

 

【延伸阅读】 在活动性出血未停止时，需要采取的是损伤控制性复苏策略，其核心包括：限制性容量复苏(容许性低血压)、止血性复苏和损伤控制性手术。目的是以最小的代价快速止血，防止或减缓创伤性凝血病的发生。但须注意的是，这一策略仅仅适用于活动性出血未停止阶段，且持续时间不宜过长，否则可能会出现组织器官低灌注时程过长，形成不可逆性损害。

 

(1)明确的活动性出血还未停止或者还未行损伤控制性手术期间，动脉血压水平不宜过高，否则有进一步加重出血的风险(可能机制包括增加血管内静水压、移动新生的凝血块)。因此，在这一阶段有更加严格的血压控制水平，2016年欧洲严重创伤出 血和凝血病处理指南中明确规定：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在80～90 mmHg 。但须注意：①这一血压控制策略仅仅适用于活动性出血尚未停止时，如果出血停止，应立即使血压恢复至平均动脉压>65 mmHg 水平；②对于合并严重颅脑损伤(GCS 评分≤8分)的患者，基于保证脑灌注的理由，应将血压水平维持在平均动脉压80mmHg 以上。

 

(2)在这一阶段，为避免或延缓创伤性凝血病的发生，应尽早进行止血性复苏。所谓止血性复苏，是以快速恢复凝血功能为目的的复苏，在筛查最危及生命伤情阶段即可开始，其核心是在补充红细胞的同时，加强新鲜冰冻血浆和血小板的补充，力争做到红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板以1:1:1输注。复苏目标为：APTT 、PT 至 正 常 范 围 、 Hb>70g/L,Fib> 1.5g/L,PLT>75×109/L 。 在创伤早期(1 h 内),可以补充氨甲环酸，用法为：1g 首剂10 min 内输注完毕，随后维持总剂量1g 输 注 8 h 。上述方法经大型 RCT 研究证据证实可以降低创伤患者早期病死率，并在指南中列为明确推荐意见。

 

(3)在此阶段行手术干预的目的是止血或减压，因此需进行损伤控制性手术，即以最快的时间和最简单的方式解决最危及生命的伤情，不需要进行彻底的修复手术，术后返回 ICU 治疗，待生命体征平稳后再择期行修复手术。如在筛查最危及生命伤情时，存在2个以上需要处理的最危及生命伤情时，可考虑手术同时进行，如重型颅脑外伤合并腹腔脏器活动性出血时，可同时行颅脑减压手术和腹腔止血手术。

 

收治 ICU 后55 min, 颅脑及胸、腹部 CT 电话回报：右侧额部硬膜下血肿，估测厚度9 mm, 伴中线移位，右额骨线样骨折；右侧气胸，双侧胸腔积液；腹腔积液，以肝周、脾周明显；骨盆骨折(图2)。

 

患者直接由CT 室送入手术室，神经外科、普外科医师都已到达手术室，与家属完成术前谈话后，立即开始手术治疗。

 

A

 

B

 

C

 

图2 患者收治 ICU 后55 min 颅脑及胸、腹部CT 示右额部硬膜下血肿(A); 右侧气胸，双侧胸腔积液(B);肝周、脾周积液(C)

 

损伤控制性手术完成后返回ICU情况

 

时间：次日凌晨2:30(收治 ICU 后3 h)。

 

患者术后返回 ICU, 呈术后麻醉状态，头部伤口干燥敷料覆盖，接引流管1根，引流出淡红色血性液体，接测压管1根，测得颅内压12 cmH₂O(1cmH₂O=0.098  kPa),

 

双侧瞳孔直径1 mm, 对光反射消失；呼吸机控制呼吸，V-SIMV 模式，VT450 ml,F 15次/分，FiO₂40%, 去甲肾上腺素0.2μg/(kg·min) 泵入，心电监护示心率112 次/分，动脉血压102/60 mmHg,SpO₂98%, 双肺听诊呼吸音稍弱，胸腔闭式引流通畅，腹部伤口干燥敷料覆盖，腹腔引流管1根，引流少许血性液体，四肢末梢凉。

 

“颅内已行止血和血肿清除，骨瓣已去除，引流管放于出血部位附近，测压管放于脑室，术后观察右侧瞳孔缩小，减压有效，术后需密切监测颅内压变化情况。”脑外科医师交班。

 

“开腹后可见血性液体约2000 ml, 探查后发现为肝破裂出血、脾破裂出血，行脾切除术、肝破裂修补术后出血停止，其余脏器未见出血。但腹膜后血肿巨大，术后需密切监测，不排除仍存在活动性出血!”普外科医师交班。

 

“术中呼吸状况尚稳定，但循环存在问题，去甲肾上腺素用量持续在 0.1μg/(kg·min) 以上，液体复苏速度不能减慢，否则血压会很快下降，术中尿量约100 ml!”麻醉科医师交班。

 

收治 ICU 后4 h, 持续血制品(红细胞、血浆)输注下，去甲肾上腺素剂量有缓慢上升趋势达到0.25μg/(kg·min), 动脉血压维持于100/60 mmHg 左右，检查结果提示，血常规：Hb62g/L 、PLT36×10⁹/L; 血气分析：pH7.32 、HCO317 mmol/L 、clac4.2 mmol/L;凝血功能：APTT 56 s 、PT 23 s 、Fib 0.9 g/L。

 

此时诊断为多发伤：脑挫裂伤、右额骨线样骨折、右侧额部硬膜下血肿；右侧气胸、 双侧胸腔积液；肝破裂、脾破裂、腹腔积液、腹膜后血肿；骨盆骨折； 失血性休克、创伤性凝血病  ；急性呼吸衰竭；意识障碍；多脏器功能障碍综合征。

 

立即进行床旁超声排查，胸腹腔超声未见大量液性暗区，但腹膜后血肿巨大。

 

收治ICU 后 4 h 15 分钟，紧急全院会诊，参与科室：ICU 医师、普外科医师、骨科医师、介入科医师、神经外科医师。

 

 

【问题六】 患者目前正确的治疗选择是什么?

A. 缩血管药物用量不大，不一定存在活动性出血，继续密切观察

B. 仍存在活动性出血，建议再次手术探查

C. 仍存在活动性出血，建议介入检查治疗

D. 存在活动性出血，但不是非常急迫，建议夜间输血支持，至白班再商讨下一步病情

 

【解析】此患者术后去甲肾上腺素用量增加，乳酸水平仍然偏高，血红蛋白水平也不稳定，因此须排查是否仍存在活动性出血。立即进行床旁超声排查，胸腹腔超声未见大量液性暗区，但腹膜后血肿巨大，结合手术医师描述，考虑活动性出血存在于腹膜后。结合损伤控制性手术须最快止血、最小损伤的原则，此时的最佳选择是立即介入止血。

 

【延伸阅读】 多发伤患者一旦损伤控制性手术完成，止血成功，血流动力学会快速恢复平稳，组织灌注改善，表现为 MAP≥65 mmHg、血乳酸<2 mmol/L、不需要大剂量缩血管药物维持血压。如以上3点有任何一条不能达标，即可能仍存在尚未止住的活动性出血，需再进行筛查。而此时的活动性出血，多来自于肉眼不可见的地方，如胸、腹、盆腔，因此，再次超声 EFAST 排查非常必要。

 

介入栓塞手术完成后返回ICU情况

 

时间：次日早晨8:30(介入手术于凌晨5:00完成后再次转回ICU)。

 

患者状态：仍处于镇静状态，呼吸参数无明显调整，去甲肾上腺素已撤除，心率85次/分，动脉血压125/73 mmHg,ctHb 75 g/L,clac 2.1 mmol/L。

 

 

【问题七】 此时如何进行评估与处置?

1. 目前诊断完备，治疗有效，仅需密切观察，等待恢复

2. 再次详细询问病史和基础状况，避免遗漏

3. 依照 CRASHPLAN 原则逐一排查，避免遗漏

4. 继续输血使各项血指标达到完全正常

5. 如无活动性出血，采取保守性液体治疗策略和保守性输血策略

 

A.14 B.234 C.15 D.235

【解析】 患者目前已明确止血，血压平稳，组织灌注明显改善，说明最危及生命的伤情已得到初步控制。此时需进行的是伤情的全面排查，避免漏诊。推荐采用 CRASHPLAN 流程进行评估。此时患者不需要再进行止血性复苏，是否需要补充血液成分根据监测指标决定。如患者 Hb 达到70g/L,PLT 达到50×10⁹/L,APTT 、PT 正常范围，Fib 达到1.5 g/L, 则不需要补充，如在此水平以下，按照需要可以补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原。

 

【延伸阅读】CRASHPLAN 评估流程，以每个字母代表了需要排查的一个器官：C 为心脏，R 为呼吸，A 为腹部，S 为脊柱，H 为头颅，P 为骨盆，L 为四肢，A 为血管，N为神经。每一字母所代表的解剖部位均须进行严格筛查。在筛查的方法中，影像学占据了非常重要的地位，但千万不能因此忽略了体格检查，尤其是存在神经损伤的患者。

 

伤情评估完成后，需进行二次处理，此时处理的目的是尽可能进行功能修复。其中重点关注颅脑、脊柱(脊髓)、骨盆、胸腹腔脏器、四肢(尤其早期因出血使用止血带或夹闭血管的肢体，需关注其远端神经、肌肉状况)。如存在颅脑损伤加重和胸腹腔脏器破裂，需优先处理；不稳定性骨盆骨折及早行外固定术；脊髓损伤患者需评估是否进行急性期处理；挤压综合征和骨筋膜室综合征需及时手术减压。

 

在活动性出血已明确停止后，此时的容量管理和输血管理策略也需改变，临床医师需立即评估容量状态和容量反应性。因为患者活动性出血一旦停止，极易出现容量负荷过重的表现。如评估容量已充足，则应立即减慢输液速度，减少输液量；如评估容量仍未充足，则以晶体液为主进行复苏，但需随时关注容量状况， 一旦充足立即减慢输液速度。

 

此时患者不需要再进行止血性复苏，是否需要补充血液成分根据监测指标决定。如患者Hb达到70g/L,PLT 达到50×10⁹/ L,APTT 、PT 正常范围 ，Fib达到 1.5g/L, 则不需要补充，如在此水平以下，按照需要可以补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原。

 

综合上述的诊断和处理思路，多发伤处置关键在于以下2点：①明确3个阶段(入 ICU 即刻处置、筛查和处置最危及生命伤情、系统伤情排查)的处理方法和顺序，避免在处理多发伤时步骤混乱，遗漏病情；②提出每一阶段的处理时程，尽可能在伤情处理时节约时间，避免贻误最佳治疗时机。