病例分享 | 颅内感染合并肝脓肿、感染性休克1例
2024年07月03日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：229次
病史摘要 患者，女性，61岁，因"发热4d，意识不清1d"于2023年6月30日来本院就诊。患者4d前无明显诱因出现发热，最高体温40℃，伴进食差，无咳嗽咳痰，于当地诊所输液治疗无好转，1d前出现神志不清，伴恶心，呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁。
症状体征 神志模糊，有自发言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏。颈强2横指，四肢腱反射（++），克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征未引出。腹软，无压痛及反跳痛。
诊断方法 患者入院后完善相关辅助检查，根据症状体征等临床表现，结合影像学检查和病原学结果，患者诊断为肺炎克雷伯菌感染所致颅内感染、肝脓肿。
治疗方法 患者入院经抗感染、降颅压、肝脓肿穿刺引流及对症支持治疗。
临床转归 好转出院。
关键词：肺炎克雷伯菌;高毒力;颅内感染;肝脓肿
高毒力肺炎克雷伯菌（HvKP）易引起侵袭综合征，人感染该菌后可表现为脑膜炎、败血症、眼内炎、肝脓肿和肺炎等多种形式。临床上在早期表现不典型时容易漏诊。我们将本院收治的1例首诊颅内感染，抗感染治疗后患者神志转清，但仍有发热继发感染性休克，复查影像确诊合并肝脓肿的肺炎克雷伯菌感染患者报道如下，以此提醒大家加强对高毒力肺炎克雷伯菌感染的认识，做到早筛查、早诊断、早治疗。
临床资料
1.一般资料
患者，女性，61岁，因"发热4d，意识不清1d"于2023年6月30日来本院就诊。
现病史：患者4d前无明显诱因出现发热，最高体温40℃，伴进食差，无咳嗽咳痰，于当地诊所输液治疗无好转，1d前出现神志不清，伴恶心，呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁。
既往史：糖尿病病史，间断服用降糖药物，未规律监测血糖。幼时有脑膜炎病史，家属代诉已治愈。否认药物过敏史及家族遗传史。
体格检查：体温36℃，心率82次/min，血压137/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸18次/min，血氧饱和度99%。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心律齐，腹软，无明显压痛及反跳痛，Murphy征（−）。神经系统体格检查：神志模糊，有自发言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏。颈强2横指，四肢腱反射（++），克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征未引出。
2.检查
入院急查血常规、凝血功能、生化等，结果如下：
血常规：白细胞计数17.64×109/L，中性粒细胞计数15.54×109/L，血红蛋白125g/L，血小板计数35×109/L；C反应蛋白>200mg/L；降钙素原（PCT）64.82ng/ml；
肝功能：总胆红素69.6μmol/L，直接胆红素57.9μmol/L，GGT165U/L，ALT244U/L；
糖化血红蛋白测定9.1%；
凝血功能：部分凝血酶原时间（APTT）37.2s（正常值21.5~31.7s）、纤维蛋白原（FIB）6.52g/L（正常值2~4g/L）、D-二聚体4.83mg/L（正常值0~0.55mg/L）。
心肌酶、血生化未见明显异常。
胸腹部CT检查示：双肺多发感染，肝右叶囊肿可能，建议增强。双肾边缘稍毛糙。
头颅MRI平扫及强化显示双侧半卵圆中心、右侧基底节区、胼胝体压部散在点片影，结合临床除外炎性改变。
3.诊断与鉴别诊断
诊断：
1.颅内感染，细菌性脑炎？
2.肺部感染。
患者以发热、意识不清为主要临床表现，体格检查示神志模糊，颈强直，双侧病理征阴性，头颅磁共振增强示双侧半卵圆中心、右侧基底节区、胼胝体压部散在点片影，结合化验结果及临床表现，颅内感染诊断明确，患者白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白、PCT均明显升高，临床倾向于细菌感染可能性大。
患者有发热，胸部影像学检查提示肺部感染，故肺部感染诊断明确。
鉴别诊断：
(1)病毒性脑炎。患者多有感冒、腹泻等前驱感染史，可有意识模糊等症状，有脑膜刺激征，可出现脑脊液细胞数增更多，脑脊液检查蛋白轻中度增高，糖和氯化物一般正常。本例患者待条件成熟时需进一步完善腰椎穿刺术以鉴别。
(2)结核性脑炎。一般多有低热、盗汗等临床表现，也可出现意识障碍，脑膜刺激征阳性，腰穿可见压力增高，白细胞多在数百，蛋白增高，氯化物降低。本例患者需进一步行脑脊液病原体检查以鉴别。
4.治疗
予经验性静脉输注头孢曲松抗感染、更昔洛抗病毒、甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗，1d后调整为美罗培南1g/次、3次/d。7月9日患者血小板正常，神志转清后完善腰椎穿刺术，可见浑浊脑脊液流出。
测颅内压70mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），脑脊液常规：潘氏蛋白+，有核细胞计数72×106个/L，淋巴细胞95%，脑脊液生化：微量总蛋白0.99g/L，糖乳酸脱氢酶63U/L，脑脊液结核杆菌、真菌涂片均阴性，予以停用甘露醇。3次血培养（均双瓶双侧）结果均阴性。
超声心动图：左房增大。患者住院期间仍发热，热峰较前升高，最高41℃，因不排除阳性菌感染可能，经验性加用去甲万古霉素400mg/次、2次/d，体格检查腹部仍无压痛、反跳痛，肝区无叩痛。
复查血常规：白细胞计数19.88×109/L，中性粒细胞计数17.47×109/L，血红蛋白89g/L，血小板计数278×109/L；降钙素原（PCT）>100ng/ml；复查胸腹部CT示：双肺多发感染较前进展，右侧新增胸腔积液。肝脏S6段低密度灶较前增大，鉴别于肝脓肿及其他性质病变，进一步行腹部增强CT示：肝脏S6段低密度灶，多考虑肝脓肿（图1A）。
患者出现感染性休克，血压最低至75/37mmHg，7月12日转入ICU，继续美罗培南+去甲万古霉素抗感染及对症支持治疗，当日行肝脓肿穿刺置管引流术，见乳糜样浑浊脓液。脓液及血培养结果回报示肺炎克雷伯菌，除氨苄西林外，对所有临床常用的抗生素均敏感。
根据药敏结果，停用去甲万古霉素，7月15日患者循环稳定，转回普通病房继续诊疗。患者体温恢复正常。复查白细胞、中性粒细胞、hs-CRP、PCT降至正常。7月27日复查CT示左肝脓肿灶较前明显缩小（图1B），予以拔出肝脓肿引流管后出院。
图1 患者腹部增强CT影像结果
A：肝脏S6段可见明显低密度灶，考虑肝脓肿；B：经肝脓肿穿刺引流后肝脓肿范围明显变小。
5.治疗结果、随访及转归
定期随访患者，期间曾因发热、咳嗽再次入住本院，考虑肺炎克雷伯菌感染的肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦治疗后好转出院，9月5日患者在本院门诊复诊肝脓肿直径约1cm，目前无不适，无发热，血糖控制可。
讨论
高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HvKP）是由我国台湾首次报道的一种可引起多部位脓肿的肺炎克雷伯菌[1]。目前国内大部分学者将无胆道基础疾病的社区获得性化脓性肝脓肿伴其他部位或血流感染患者分离到的肺克定义为高毒力肺克[2]。高毒力的肺炎克雷伯菌易引起肝外侵袭综合征，表现形式多样：如：眼内炎和葡萄膜炎、肺脓肿、中枢神经系统感染（包括脑膜炎、脑脓肿和硬膜外脓肿）、严重的皮肤、软组织和骨骼感染（包括坏死性筋膜炎、颈部和腰肌脓肿、骨髓炎），感染性动脉炎等[3,4]。高毒力的肺炎克雷伯菌感染的死亡率在3%~31%[3]。若合并转移部位的感染、APACHEⅡ评分≥16、感染性休克、急性呼吸衰竭和影像学检查气体的形成则预示极高的死亡率[5]。
成人社区获得性细菌性脑膜炎常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B群链球菌、流感嗜血杆菌和单核细胞增多性李斯特菌[6]。以往在没有发生脑外伤或接受神经外科手术的患者中，肺克引发的中枢神经系统感染极少见，但随着高毒力肺克的流行，这种情况发生了变化[7]。相关研究表明，由高毒力肺克引发的社区获得性脑膜炎导致的感染性休克患者的住院病死率及28d的病死率均较高[8,9]。
本例患者以发热伴意识障碍起病，无明显腹部症状及体征，虽然入科时查肝功能异常，但临床特征不特异，很难首先考虑排查肝脓肿，接诊医生对肝脏影像表现未予足够重视，接诊的主要焦点放在了颅脑症状，从而未能第一时间给予更准确的排查。同时患者糖尿病史数年，导致内脏自主神经受损，内脏痛觉减退、迟钝甚至丧失[10]。以上各个因素均为早期诊断增加了困难。本例患者在血小板升至50×109/L以上后，及时完善了腰椎穿刺术，术中测颅内压偏低，考虑与早期使用甘露醇剂量偏大（125ml、静脉滴注、每8小时1次）相关，遗憾的是，患者神志转清，循环稳定后拒绝进一步复查腰椎穿刺术。
研究表明，糖尿病和肝脓肿是hvKp感染的预测因子[11]。控制不佳的糖尿病与肺炎克雷伯菌肝脓肿的转移性感染有关[12]。因此，当2型糖尿病患者出现发热、头痛、昏迷和意识不清时，除了怀疑脑膜炎外，还应高度怀疑肝脓肿侵袭综合征，包括可能的肺炎克雷伯菌感染[13]。尽早完善病原学检查是治疗的基石，对于反复发热且治疗效果不佳或继发危及生命的严重感染的患者，血及脑脊液、脓液的高通量测序对于常规培养阴性的患者有助于病原体早期诊断[14]。
针对HvKP肝脓肿的治疗，抗菌药物优先选择能够达到有效治疗浓度的药物，头孢曲松是治疗的首选药物；脓肿形成时还需考虑脓肿引流，对于引流效果不佳时尚需考虑手术治疗[15]。而对于合并中枢神经系统感染的患者，头孢曲松和美罗培南均能通过血脑屏障；合并前列腺感染者，氟喹诺酮类、复方磺胺甲唑或磷霉素均可选用；合并眼内炎者，则应早期考虑球内注射抗菌药物（头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类、亚胺培南等）联合系统性治疗，病情严重时尽早行玻璃体切割术[16]。本例患者在及时脓肿引流及抗生素治疗后休克纠正，感染得到较快控制，最终预后良好。
参考文献
[1]Casanova C , Lorente JA , Carrillo F ,et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis[J]. Arch Intem Med,1989,149(6):1467.
[2]于昌萍，王术，田素飞，等. 基于临床定义的高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床表型及其荚膜血清型和多位点序列分型[J]. 中华内科杂志, 2019,58(5) :361-365.
[3]Choby JE , Howard-Anderson J , Weiss DS . Hypervirulent Klebsiella pneumoniae - clinical and molecular perspectives[J]. J Intern Med,2020,287:283-300.
[4]Tardif I , Muravia M , Mousa MS ,et al. Emphysematous aortitis due to Klebsiella pneumoniae in a patient with poorly controlled diabetes mellitus[J]. Fed Pract, 2021,38(Suppl 4):e72-e76.
[5]Lee SS , Chen YS , Tsai HC ,et al. Predictors of septic metastatic infection and mortality among patients with Klebsiella pneumoniae liver abscess[J]. Clin Infect Dis, 2008,47:642-650.
[6]Van de Beek D , Cabellos C , Dzupova O ,et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis[J]. Clin Microbiol Infect, 2016,22Suppl 3:S37-S62.
[7]Ku YH , Chuang YC , Chen CC ,et al. Klebsiella pneumoniae isolates from meningitis: epidemiology, virulence and antibiotic resistance[J]. Sci Rep,2017,7(1):6634.
[8]Pilmis B , de Ponfifilly GP , Farfour E ,et al. Epidemiology and clinical characteristics of Klebsiella spp . meningitis in France [J]. Infect Dis Now,2022,52(2):82-86.
[9]Rollin G , Rossi B , Brisse S ,et al. Spontaneous and postsurgical/traumatic Klebsiella pneumoniae meningitis: two distinct clinico-microbiological entities[J]. Int J Infect Dis, 2022,114:185-191.
[10]孙宏伟，闫洪锋，王平，等. 糖尿病患者细菌性肝脓肿的误诊原因[J]. 中华肝胆外科杂志, 2016,22(8) :518-521.
[11]Namikawa H , Oinuma KI , Yamada K ,et al. Predictors of hypervirulent Klebsiella pneumoniae infections: a systematic review and meta-analysis[J]. J Hosp Infect, 2023,134:153-160.
[12]Lin YT , Wang FD , Wu PF ,et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetic patients: association of glycemic control with the clinical characteristics[J]. BMC Infect Dis, 2013,13:56.
[13]Yang CC , Yen CH , Ho MW ,et al. Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2004,37(3):176.
[14]陈宏斌. 宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2021,44(2) :107-120.
[15]Pang TCY , Fung T , Samra J ,et al. Pyogenic liver abscess: an audit of 10 years’ experience[J]. World J Gastroenterol, 2011,17(12):1622-1630.
[16]Russo TA , Marr CM . Hypervirulent Klebsiella pneumoniae[J]. Clin Microbiol Rev, 2019,32(3):e00001-e00019.
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