病例分享 | 以便血、血小板减少为表现的脓毒症休克1例
2024年07月04日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：149次
病史摘要 患者，女性，72岁，急性起病，既往"2型糖尿病、高血压病、慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术后"病史。12h前患者食用"西红柿、生牛奶"后，出现间断腹痛腹泻、恶心呕吐，无发热。5h前患者出现腹痛加重，便血3次，呕咖啡样物1次，晕厥1次，伴全身皮肤多发紫红色瘀斑瘀点。
症状体征 体温36.6℃，心率110次/min，呼吸25次/min，血压85/46mmHg（1mmHg=0.133kPa）。全身皮肤可见多发紫红色瘀斑瘀点。神志模糊，间断烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音，心律齐，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，左上腹部压痛（+），未及反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（−），肝脾肋下未触及，移动性浊音（−），肠鸣音约5次/min，双下肢无凹陷性水肿。
诊断方法 完善血尿粪常规、生化、血气分析、留取病原学培养、骨髓穿刺、CT检查。提示血小板极重度减少，全身感染严重，SOFA评分7分，明确脓毒症休克的诊断。血小板提升后完善消化内镜检查，结合病史特点，明确急性出血性坏死性肠炎的诊断。
治疗方法 给予液体复苏，中心静脉穿刺，去甲肾上腺素泵入维持循环，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。经多学科会诊，留取病原学检查，给予抗感染，改善贫血、凝血功能、升血小板（输血小板，重组人血小板生成素15000U，每日1次，皮下注射），以及止血、持续吸氧、化痰、扩张气道、抑酸、抑酶、调节免疫、保护心脏及肾脏、改善微循环、镇痛镇静、维持内环境稳定等治疗。
临床转归 综合救治后，患者好转出院。
关键词：脓毒症休克；血小板减少；消化道出血；急性出血性坏死性肠炎
血小板减少是指患者外周血液中血小板数量异常减少，低于正常值，也是危重患者常见的并发症，其中脓毒症导致的血小板减少约占严重疾病血小板减少的50%，在脓毒症休克患者中血小板减少的发生率更高[1,2]。急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotlzing enteritis，AHNE）是急腹症中的少见病，依据其多样的临床表现分为五型，尤其以中毒性休克型为危重表现，病死率高。本院收治1例以便血、血小板减少为主要表现的脓毒症休克患者，最终诊断急性出血性坏死性肠炎，现分析并探讨本病例临床特点、诊断及治疗，以期为临床提供更多病例参考。
临床资料
1.一般资料
患者，女性，72岁，以"腹痛腹泻12h，加重伴便血5h"为主诉于2022年8月22日入院。
现病史：患有"高血压"病史8年，血压最高160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），口服氨氯地平（1片/d）、吲达帕胺（1片/d）治疗；患有"2型糖尿病"病史5年余，口服阿卡波糖、二甲双胍（1片/次，3次/d）治疗，监测空腹血糖波动于8~10mmol/L。
既往史：否认冠心病史。否认肝炎、结核等传染病及传染病密切接触史。30年前因"子宫肌瘤"行"子宫切除术"。5年前因外伤致"腰部压缩性骨折及右足部骨折"保守治疗。2年前因"左额顶部非创伤性慢性硬膜下血肿"行"颅骨钻孔引流术"，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
体格检查：体温36.6℃，心率110次/min，呼吸25次/min，血压85/46mmHg。全身皮肤可见多发紫红色瘀斑瘀点。神志模糊，间断烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿性啰音，双下肺呼吸音减低。心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部可见长7~8cm纵行手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，左上腹部压痛（+），未及反跳痛及肌紧张，墨菲征（−），肝脾肋下未触及，腹部无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/min，双下肢无凹陷性水肿。
2.检查
患者急诊科血液检査结果见表1。入ICU后，血气分析结果见表2，首次血液检查结果见表3，血小板数值变化曲线见图1，血红蛋白数值变化曲线见图2，C反应蛋白数值变化曲线见图3，降钙素原数值变化曲线见图4。患者胸腹部CT检查结果见图5。
图1 患者入ICU后血小板数值变化曲线
图2 患者入ICU后血红蛋白数值变化曲线
图3 患者入ICU后C反应蛋白数值变化曲线
图4 患者入ICU后降钙素原数值变化曲线
图5 患者胸腹部CT检查结果
A：定位片提示肠管积气、扩张；B：双肺多发渗出伴实变，考虑肺水肿合并感染，双下肺膨胀不全；C：肠管积气，腔内高密度影考虑积血
3.诊断
1.脓毒症休克；
2.急性出血性坏死性肠炎（肠出血型、脓毒症休克型）；
3.血小板减少（极重度）；
4.失血性贫血（重度）；
5.乳酸酸中毒；
6.高血压病3级（极高危组）；
7.2型糖尿病；
8.肺部感染；
9.胸腔积液（双侧）；
10.低蛋白血症；
11.电解质紊乱。
4.治疗
患者休克，立即给予液体复苏，中心静脉穿刺，去甲肾上腺素泵入维持循环；监测CVP、MAP、Lac、ScVO2、GAP、DO2、VO2等血流动力学相关指标。同时急请院内多学科会诊（multi-disciplinarytreatment，MDT）。
经消化科会诊
诊断：
1.消化道出血，急性出血性坏死性肠炎？
2.休克（失血性、脓毒性）。
3.血小板减少（极重度）。
建议：
1.明确感染源，查血、尿、粪、痰培养，骨髓穿刺；
2.继续奥美拉唑、生长抑素、维生素K1等治疗，输血（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板），促血小板生成治疗，维持患者内环境稳定，纠正休克；
3.监测血常规、凝血系列、D-二聚体、便常规+隐血、肝功能、肾功能等；
4.目前出血原因多考虑重症感染导致肠黏膜缺血坏死相关，积极抗感染治疗，维护胃肠功能，加强重要脏器功能维护。
普外科会诊
诊断：
失血性休克伴急重症肠道感染。
建议：
1.积极输血、补液、抗休克治疗；
2.加强抗感染治疗，并给予促血小板生成、CRRT治疗；
3.继续抑酸、抑制胃肠液分泌，保护心肺肾功能，维持内环境稳定。
介入科会诊
建议：
1.积极纠正休克、止血、输血、抗感染治疗；
2.生命体征稳定后寻找出血原因，若考虑血管源性，可行DSA下造影，必要时可行腔内治疗。
感染科会诊
建议：
1.需积极除外恶性感染性心内膜炎可能；
2.继续抗感染，纠正休克，酸中毒，贫血及血小板减少，对症支持治疗。
血液科会诊
建议：
1.可积极输血、新鲜血浆、血小板及补充血容量，纠正休克；
2.可使用重组人血小板生成素，丙种球蛋白。
药剂科会诊
建议：患者现感染严重，生命体征维持不佳，同意使用美罗培南抗感染。积极送病原学检查，明确致病菌，监测感染指标，入院48~72h再评估患者感染情况，必要时可覆盖阳性菌强化抗感染治疗，若病情控制，可降阶梯维持抗感染治疗。
综合会诊意见后，患者目前无内镜、介入及外科手术指针，积极保守治疗，密切监测生命体征变化；留取病原学检查后，给予美罗培南（1g、每8小时1次、静脉滴注）抗感染，改善贫血（输红细胞悬液），改善凝血功能（输新鲜冰冻血浆、冷沉淀），升血小板[输血小板，重组人血小板生成素（rhTPO）15000U、每日1次、皮下注射]，以及止血、持续吸氧、化痰、扩张气道、抑酸、抑酶、调节免疫、保护心脏及肾脏、改善微循环、维持内环境稳定等治疗。
患者入科后1h出现呼吸费力，氧合下降，面罩吸氧（5L/min），血氧饱和度80%~83%，意识障碍加重，听诊双肺啰音增多，考虑脓毒症休克导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），立即给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸，给予小潮气量，高呼气末正压，肺复张，限制驱动压等肺保护性通气策略。
给予以上综合治疗后，患者入ICU后1d循环达到稳定，升压药逐渐减停，乳酸正常，呼吸机参数渐下调，顺利脱机。完善胸腹部CT检查提示：双肺多发渗出伴实变，考虑肺水肿伴感染，双侧胸腔积液；肾周筋膜及肠系膜网膜增厚，腹水；盆腔积液，升降结肠及直肠腔内高密度影，考虑积血。骨髓穿刺提示增生性贫血伴粒系中毒改变，巨核细胞少；血小板特异性抗体检测阴性；血培养（需氧：20.26h）培养结果示革兰阳性球菌，人葡萄球菌人亚种，加用万古霉素（100万U、每12小时1次、静脉滴注）抗感染。
患者病情好转，抗生素降阶梯调整为哌拉西林/他唑巴坦（4.5g、每12小时1次、静脉滴注）治疗。于8月27日，血小板上升至110×109/L后完善消化内镜检查，转入消化科巩固治疗。患者消化内镜检查结果见图6。
图6 患者消化内镜检查结果
A：胃体近后壁可见大片状浅表溃疡，上覆黄白苔；B：中部胃体大弯侧黏膜充血水肿明显，皱襞粗大，蛇形迂曲，黄绿色胆汁及白色黏稠状黏液附着；C、D：乙状结肠黏膜充血肿胀致肠腔相对狭窄，局部可见多发点片状糜烂
5.治疗结果、随访及转归
转入消化科后患者间断咳嗽，咳痰可见少量淡红色血性物，复查胸部CT提示胸水增多，予以胸腔置管引流胸水减轻压迫症状，并送检胸水，胸水呈漏出液，培养阴性，病理未查见恶性肿瘤细胞。痰培养为产气克雷伯菌，阴沟肠杆菌，根据药敏试验，继续予以哌拉西林/他唑巴坦（3.375g、每12小时1次、静脉滴注）抗感染，输人血白蛋白，利尿，维持水、电解质、酸碱平衡等综合治疗，患者病情好转出院。
讨论
脓毒症是宿主对感染产生的免疫失控反应，进而发生器官功能障碍，是目前急危重症患者死亡的主要原因。已有研究表明血小板减少是脓毒症患者预后的早期预测指标。脓毒症若继发血小板减少，输注血小板是目前有效的治疗措施，然而因其来源紧缺及免疫、感染方面的不良反应限制了其常规使用。
rhTPO是近年来上市治疗血小板减少症的一种新药，已经应用于肿瘤化疗和免疫性血小板减少症的治疗，其疗效确切，不良反应少。近期发现rhTPO对脓毒症相关性血小板减少症也有较好疗效[3]。其用药方案为皮下注射rhTPO 300U/（kg·d），连用3~7d，监测血小板计数恢复至100×109/L以上或血小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。有研究显示rhTPO可在5d内迅速恢复76%血小板减少患者的血小板水平，降低腹腔感染围手术期患者的血小板输注次数及28d病死率[4]。本例患者在使用rhTPO后3d，血小板开始升高，效果明显。
脓毒症的治疗除需对合并的血小板减少积极提升处理外，尚需尽早寻找并控制感染源。血流感染（blood stream infection，BSI）是指各种病原微生物和毒素侵入血液循环，引起全身感染、中毒和炎症反应，进一步导致多器官功能障碍的一种严重感染性疾病，是脓毒症的常见病因之一[5]。由于基础疾病较多、免疫力低下以及介入手术，老年住院患者成为血流感染高发人群[6]。一旦发生血流感染，病情恶化快，因此有效的早期经验性、联合用药是关键，经验性治疗应参考本地区和本院老年患者病原菌监测数据。
一项60岁以上长期住院老年患者血培养病原菌分布及耐药性分析研究中提示，近年来革兰阳性球菌检出率逐年下降，而革兰阴性杆菌检出率逐年上升，高居前5位的革兰阴性杆菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌[7]。主要革兰阴性杆菌敏感性覆盖率排列依次为美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶。高居前4位的革兰阳性球菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属，主要革兰阳性球菌敏感性覆盖率排列依次为万古霉素、利奈唑胺、米诺环素、加替沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、克林霉素。结合本院ICU老年患者病原菌监测数据资料，我们早期给予了该患者美罗培南治疗，后经血培养提示联合万古霉素，病情好转后降阶梯为哌拉西拉/他唑巴坦，病情恢复良好。
另一项研究提示合并腹腔感染是脓毒症患者发生BSI风险最高的危险因素，脓毒症患者早期会出现肠屏障功能受损，且合并腹腔感染的脓毒症患者肠道屏障功能受损更重，肠黏膜通透性显著增加，肠道菌群更容易通过肠屏障入血，提示对于存在BSI的脓毒症患者应警惕腹腔感染的可能。结合该患者病史特点考虑同时合并肠道感染[8]。而急性出血性坏死性肠炎的临床分型中就以中毒性休克型为危重。该病目前病因不明，多数学者认为，AHNE的发病与产生β毒素的C型产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens type C）有关[9]。
患者多存在不洁饮食史，以腹痛、腹泻、呕吐便血、腹胀、发热为主要表现，严重者可出现肠梗阻、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、毒血症、失血性休克及感染性休克等并发症。
临床表现上分为5型：
（1）胃肠炎型；
（2）肠出血型；
（3）肠梗阻型；
（4）腹膜炎型；
（5）中毒性休克型。
在病程中可表现为以某一型为主要表现，其他型交替或重叠出现[10]。在腹部X线片上，可见扩张的小肠袢，有多个气液平和肠胀气。典型的腹部CT扫描表现包括小肠节段性病变、肠壁增厚和水肿以及肠袢扩张伴或不伴弥漫性腹膜炎。病理检查显示广泛的黏膜节段性坏死、黏膜下层坏死、肠壁出血坏死伴积气[11,12]。
本病治疗以非手术疗法为主，主要包括禁食，胃肠减压，早期液体复苏，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养和生长抑素，抑制黏膜分泌物，减少消化道出血。早期联合应用经验广谱抗生素治疗包括碳青霉烯类、头孢菌素类、氟喹诺酮类和甲硝唑类抗生素是必要的。糖皮质激素可减轻中毒症状，抑制炎症反应，改善机体对应激的全身反应。对于严重脓毒症及脓毒症休克患者，可静脉注射短期大剂量强的松龙，达到有效治疗效果[13]。手术治疗应该根据病情变化，严格把握手术适应证及手术时机。本例患者经过内科保守治疗后预后良好。
老年患者的出血坏死性肠炎相对发病率更低，临床表现有以下特点[13]：
（1）腹痛常轻微，不典型；
（2）病情变化急剧，且常伴有并发症；
（3）修复能力差。
总结
总结本例有以下特点：
（1）患者为高龄患者，发病比较少见，且发病迅猛，首发表现即为脓毒症休克，极重度血小板减少。且为独居老人，病史采集困难，为诊疗带来困境。
（2）脓毒症的诊治要点，需早期寻找感染源并控制，该患者入ICU后第一时间留取病原学检查，并有阳性结果作为指导给予精准抗感染治疗。
（3）对于血小板减少的诊治，强调疾病的整体观念，寻找病因的同时，给予强有力的对症治疗，防治因血小板减少导致的严重出血、感染事件。
（4）做好营养支持，维持好水电解质平衡，积极纠正休克，保持内环境稳定，这点对老年危重患者尤为重要。
（5）强调对疾病的整体认知，并非消化道出血就一定是"内镜-介入-外科"的诊疗措施，对病史的认真、详细地采集，定会为诊疗带来至关重要的突破。
（6）MDT重要性，坏死性肠炎既是一个内科疾病，又是一个外科疾病，MDT更有助于全面评估病情，对发现问题进行多学科讨论，给予更合理的诊治。
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