重症肺炎是肺实质的严重感染，它是脓毒性休克、ARDS最常见的病因之一。临床表现为发热、呼吸困难、休克、意识改变等。我们报道1例以"高热、气促、昏迷、休克"为主要表现的重症肺炎并发脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心力衰竭、急性肾损伤的严重综合征，旨在提高对本病的认识，讨论其诊治方案。在诊治中我们遇到的一些难题，也总结了一些脓毒性休克并ARDS液体管理方面的一些经验，为临床提供一些参考。

临床资料

1.一般资料

患者，男性，72岁，因"高热、气促3d，昏迷、血压下降8h"于2022年6月30日10pm入住我院ICU。

患者于3d前无明显诱因突然出现高热、伴气促、大汗，当时无胸痛，无大小便失禁，无抽搐及昏迷，家属送至当地医院治疗；于今天3pm出现气促加重、血氧下降、血压降低，在当地医院行气管插管、呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素、多巴胺等药物升压等处理，为进一步治疗转入我院。

体格检查：T测不出，P 132次/min，R 27次/min（呼吸机维持），BP测不出，神志中昏迷，呈点头呼吸，双肺底较多湿性啰音。心率136次/min，房颤律。腹（-），双下肢轻度水肿，四肢湿冷。既往有风湿性心脏病史30年，行心脏瓣膜置换手术后华法林抗凝治疗。3年前有脑梗死病史，无明显后遗症，平时生活自理。SOFA评分18分，APACHE-Ⅱ评分40分。

2.实验室检查

血常规示WBC 14.83 ×10⁹/L、N 97.2%，HGB 166g/L、PLT 86×10⁹/L。

血气分析示PH 7.21、PO2 69.9mmHg（呼吸机FIO2 100%）PCO2 47.3mmhg、LAC 1.8mmol/L、SB 18.6mmol/L、BE -9.2mmol/L；NT-PROBNP 35000.0pg/mL，cr 169.7umol/L、BUN 9.59mmol/L；肝功能示TBIL 63.98umol/L、DBIL 39.19umol/L、IBIL 24.79umol/L、ALT 79.1U/L、AST24.0U/L；D二聚体4.97mg/L，PCT41.93ng/ml。

3.检查资料

图1 心脏彩超示人工二尖瓣置换术后：人工瓣功能尚可。左心室收缩功能减低，右心室收缩功能正常EF50%,FS25%；

图2 2022年7月1日胸部CT：双肺各叶多发大片状密度增高影，考虑重症肺炎并肺水肿；

图3 2022年8月15日胸部CT：转普通病房前双肺多发病变较前有所吸收减少。

4.诊断

（1）重症肺炎急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征；

（2）脓毒血症脓毒症休克；

（3）急性肾损伤；

（4）风湿性心脏病、多个心瓣膜疾病（心脏瓣膜置换术后）；

（5）急性心力衰竭；

（6）心律失常、快速心房颤动；

（7）代谢性酸中毒；

（8）多脏器功能障碍（肺、心、肾、肝）。

鉴别诊断：

（1）心源性肺水肿：患者有风湿性心脏瓣膜病史，临床表现有气促、血压、血氧低。体格检查：双肺底较多湿性啰音，心房颤动，双下肢轻度水肿；实验室检查BNP明显升高，胸部CT提示双肺各叶多发大片状密度增高影，要考虑。但患者肺部病变表现严重，从胸部CT及彩超结果看，肺水肿不完全由心衰所致。

（2）急性肺栓塞：胸部CT主要表现为肺炎肺水肿；无肺动脉堵塞征，无肺动脉高压及右心扩大征象，故排除。

5.治疗

入院后予持续心电、血压、血氧、尿量监测，据脓毒症1小时集束化治疗，持续呼吸机辅助呼吸，积极液体复苏联合去甲肾上腺素维持血压，完善血、痰、尿培养及相关等检查，7月1日继续液体复苏、联合胶体白蛋白100ml、血浆400ml、去甲肾上腺素维持血压；在补液、抗休克、抗感染的同时，同时开始CRRT清除炎症介质、代谢废物以及视临床情况脱水治疗。

7月2日继续呼吸机维持呼吸（FIO2 100%），患者仍气促明显，脉搏氧饱和度维持在88%~93%左右，适当控制晶体液，补充白蛋白+冰冻血浆，辅以肺保护性通气策略及支气管镜吸痰+灌洗治疗；7月3日-7月4日视血压及乳酸、肢端皮温、肺部罗音等情况，继续液体复苏及CRRT清除炎症介质，动态调节液体出入量；以及抗感染、化痰等治疗。

7月5日经过前期充分的液体复苏，顺利撤升压药物；经多学科会诊抗生素改为美罗培南1.0g q8h ivd联合莫西沙星静滴抗感染。

7月6日-7月8日继续抗感染，间断CRRT治疗，CT提示双侧胸腔积液，予胸腔闭式引流。此期血压已恢复正常，乳酸下降到2mmol/L以下，液体开始适当负平衡，继续支气管镜吸痰+灌洗治疗，7月8日-7月10日尿量分别为82ml、90ml、82ml，7月13日尿量开始增加至425ml。

病原菌方面：7月3日痰培养、尿培养，7月7日血培养结果未找到致病菌。7月10日痰培养、7月13日肺泡灌洗液高通量基因检测均提示嗜麦芽窄食单孢菌。7月14日据药敏调整抗生素予多西环素0.1Q12H加左氧氟沙星0.5qd抗感染。

7月12日行经皮气管切术治疗；7月15日患者神志转清，气促好转，能配合点头示意，尿量增加到770ml，暂停CRRT治疗。7月26日停呼吸机。8月15日患者神志清，无发热及气促，低流量吸氧脉氧饱和度98%左右。病情好转，生命体征平稳，转普通病房继续治疗。

6.治疗结果、随访及转归

经积极治疗后，患者神清，生命体征平稳，血气分析及感染指标等均恢复正常，胸部CT好转（图3），于2022年8月15日转普通病房。2022年10月13日随访患者气管切开已封堵，有少许咳嗽，无气促，可自己经口进食。

讨论

重症肺炎"白肺"继发脓毒性休克、ARDS、MODS，临床上并不少见，但是目前救治成功率普遍不高，特别是在基层医院，缺乏先进设施的情况下，患者通常死亡率极高。如何有效救治一直是摆在临床医生面前的难题。

此例患者有风湿性心脏瓣膜病30年，临床表现为高热、气促、昏迷、血压、血氧下降；体格检查双肺底较多湿性啰音，快速心房颤动，双下肢轻度水肿，四肢湿冷。实验室检查BNP明显升高，CT提示双肺各叶多发大片状密度增高影（图2）；鉴于此入院时我们曾考虑心源性肺水肿、心源性休克。但急查心脏彩超并不符合（图1），且此次发病前生活自理，无慢性心力衰竭表现；结合患者以高热起病，入院时主要表现为昏迷、休克，CT示肺部感染、肺水肿，血常规白细胞、中性粒细、降钙素原等感染指标明显升高，伴有肝肾功能损伤，最终诊断脓毒症、脓毒性休克。患者起病急骤，进展性呼吸困难，CT示双肺多发大片状密度增高影，氧合指数低于100mmHg，可考虑ARDS诊断。但ARDS诊断是非特异的，须排除心源性肺水肿、大面积肺不张及大量胸腔积液等，才可诊断。基于患者平时生活状态评价其心功能，结合氧合指数、心脏彩超和胸部CT；患者缺氧、呼吸衰竭不能完全由心力衰竭解释，考虑心力衰竭和ARDS并存，据ARDS柏林标准，我们可以做出ARDS诊断。

患者在治疗过程中因为血压的原因，我们遵照脓毒症指南充分扩容，见（图4）。患者2022年6月30日22：00入院，入院后快速液体复苏，于7月1日5：20心电监测示心率示180次/分，快速房颤，血压96/64mmHg（去甲肾上腺素维持），此时液体入量4150ml，尿量147ml，气管导管内吸出少量粉红色泡沫痰。患者心率增快，尿量少，仍持续休克血压低，但双肺可闻及湿性啰音，有粉红色泡沫痰了，是否急性心衰加重了，液体过负荷？此时液体治疗很矛盾，脓毒性休克要求充分扩容维持循环及组织灌注，ARDS、心力衰竭要适当限制扩容？是不是休克期以液体复苏为主，休克缓解后再限制液体呢？怎么样找这个平衡点？怎么做才能使病人最大程度获益呢？这些问题始终困扰着我们！

考虑患者合并急性心力衰竭、快速心房颤动，我们给予西地兰及小剂量呋塞米静注，随后3小时尿量共40ml，心率于8am下降到148次/min左右，后又开发始缓慢上升，心率波动在145~178次/min，强心利尿治疗效果不佳。患者仍持续休克，又伴ARDS、急性心力衰竭、无尿，有ECMO指征，但限于我们医院目前的医疗能力，还未开展PICCO监测及ECMO治疗。如果我们有条件应用PICCO做更精确的液体指导，也许会解决这个问题，这将是我们科室的要重点开展项目之一。

图4 7月1日-7月10日出入量表

前1周液体都是正的，维持循环及组织灌注，后面才开始慢慢负平衡一些

下一步的液体治疗策略究竟该如何实施呢？积极液体复苏，心力衰竭、肺水肿可能加重，不补液血压稳不住，循环、组织灌注无法维持。治疗矛盾重重，我们还有哪些指标可以指导临床呢？

患者经过初步液体复苏，患者仍心率快，血压低，少尿，血肌酐升高，考虑脓毒性休克合并急性肾损伤，此时液体复苏不应以尿量增加为指标。我们剩下的主要临床参考指标血压、血乳酸、肢端皮温、肺部罗音、CVP等。患者持续休克血压，血乳酸高（图5），肢端皮温低，肺部罗音较前无明显增多，中心静脉压多波动在5~9cmH₂O。

我们据临床表现综合评估，考虑患者有效组织灌注仍不足，组织缺血缺氧持续存在；因此我们继续液体复苏，适当减少晶体液，补充胶体液（人血白蛋白及冰冻血浆），联合去甲肾上腺素维持循环及组织灌注；同时参照2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南：对伴有急性肾损伤的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗。对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡。

研究证实：早期CRRT能有效置换出中分子炎性物质及代谢废物，减轻血管外肺水、调节液体平衡、改善内环境；也能改善肺部气体交换，改善患者预后^[1]。

我们据指南于7月1日11：40开始为患者行床旁CRRT治疗，边补液改善器官组织灌注，边视临床情况脱水，动态调节液体平衡。7月2日18：00开始心率明显下降，波动在90~120次/min，7月3日-4日续前治疗。7月5日开始血压回升，停用升压药物，7月7日血乳酸下降到2mmol/L以下，液体治疗开始转向负平衡。7月13日尿量开始增加至425ml。7月15日患者尿量增加到770ml，暂停CRRT治疗。7月26日停呼吸机。8月15日患者神志清，无发热及气促，低流量吸氧脉氧饱和度98%左右。病情好转，转普通病房继续治疗。

图5 6月30日-7月9日血乳酸动态变化情况

7月7日乳酸降到2mmol/L以下，液体开始适当负平衡