2.鉴别诊断：

（1）小脑性共济失调：表现为随意运动的力量、速度、幅度和节律的不规则，即协调运动障碍，可伴有肌张力减低（小腿呈钟摆样摆动）、眼球运动障碍（双眼粗大眼震，少数可见下跳性眼震、反跳性眼震）及言语障碍（说话缓慢、发音不清，呈爆发性或吟诗样语言）。为小脑器质性病变，可行头颅MRI明确。

（2）酒精戒断综合征：长期酗酒者停止饮酒一般会在12～48 h后出现一系列症状和体征。轻度戒断综合征表现为震颤，乏力，出汗，反射亢进以及胃肠道症状。有些人还会发生癫痫大发作，但一般不会在短期内发作2次以上（酒精性癫痫或酒痉挛）。会在几天内症状自然消失。急性戒酒综合征：发生在长期（2～3周以上）大量饮酒，突然停止饮酒或明显减量时。主要表现为震颤、谵妄、抽搐、意识混乱、精神运动和自主神经过度兴奋。依据病史及典型临床表现诊断；脑电图检查、颅脑、胸部X线和CT扫描，有助于鉴别诊断。

（3）患者意识障碍：WE和胰腺损伤均可导致意识障碍，但胰性脑病多发生于坏死性胰腺炎，该患者腹部CT无明显胰腺组织坏死。

4.治疗

持续生命体征监测。患者意识不清，不能自主咳痰，SPO₂降至76%，血气分析pH 7.423，PaCO₂ 29.7mmHg，PaO₂ 50.8mmHg，HCO₃^-19mmol/L，BE -3.9mmol/L，氧合指数65mmHg，提示出现Ⅰ型呼吸衰竭，给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸；纠正高钠血症，给予0.9%盐水+灭菌注射用水1000ml、5%葡萄糖1500ml、钠钾镁钙葡萄糖500ml补液治疗。

预计补液量=（测得血钠值mmol/L-正常血钠值mmol/L）×体重（kg）×4，补液量为3572ml，实际补液量=1/2预计补液量+每日液体需要量，该患者实际补液量为3286ml。

血钠降低速度控制在每小时<0.5mmol/L，防止血钠降低过快出现脑水肿甚至死亡。

留置鼻胃管持续胃肠减压，引出咖啡色胃内容物，遵嘱予以冰盐水洗胃，兰索拉唑静脉点滴抑酸保护胃黏膜；留置导尿管，引出深棕色尿液；留置右锁骨下深静脉置管。

对症治疗：拉氧头孢预防感染、醒脑静改善脑功能促醒，乌司他丁保护胰腺、谷胱甘肽保护肝脏。生理盐水100ml+维生素B1注射液500mg静脉点滴每日3次，15～30min内缓慢滴注，3d后改为250mg静脉滴注。由于硫胺素的半衰期短（<96min）且为水溶性维生素，故每日3次静脉点滴。

5.治疗结果、随访及转归

患者经积极抢救治疗，成功脱机拔管，生命体征平稳，脏器功能恢复正常。意识清醒，反应迟钝，可简单从嘱，眼球震颤消失。自主咳痰，上下肢肌力恢复至4级，转往户籍所在地医院继续康复治疗。3个月后电话随访患者能够正常生活并回归社会。

讨论

WE是指维生素B1缺乏引起脑灰质出血，导致以"意识障碍、眼肌麻痹和共济失调"三联征为主要表现的代谢性脑病。硫胺素（维生素B1）主要来源于摄入的碳水化合物，正常人体的硫胺素储备量为30～50mg，健康成年人消耗量为1～2mg/d，因此任何营养不良状况持续超过3～4周即可导致硫胺素储备耗竭。

硫胺素缺乏症的最常见原因是酗酒，与长期饮酒所致的胃肠道黏膜吸收率降低和营养不良有关。任何原因引起硫胺素摄入不足、吸收转运障碍或者消耗过多均可导致硫胺素缺乏，引起WE。本例患者长期酗酒史19年，每日饮啤酒12瓶。

维生素B1（硫胺）是细胞代谢中一种重要的辅酶。硫胺缺乏导致三羧酸循环不能顺利进行，代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍。最容易发生在背侧丘脑、第三脑室旁、中脑导水管周围，因为这些部位葡萄糖氧化最为丰富，因此，MRI图像上Wernicke脑病特征性的表现为上述部位对称性异常信号。

临床表现为：

①意识障碍：注意力、记忆力、定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感淡漠和痴呆等，严重者意识模糊、嗜睡或昏迷；

②眼肌麻痹：眼球震颤（水平和垂直性）、上睑下垂、视盘水肿、视网膜出血及瞳孔光反射迟钝或消失、同向凝视力弱或麻痹；

③共济失调：以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立、行走困难；

④大多数患者伴低体温、低血压和心动过速。

该患者入院时意识模糊、双眼球不自主颤动。

实验室检查的特点：血丙酮酸、乳酸浓度增高。红细胞转酮醇酶活性降低，血维生素B1降低。MRI对诊断WE有较高的价值。该患者MRI结果显示：双侧丘脑内侧、脑干背侧、第三脑室及乳头体、中脑导水管周围可见多发对侧性异常信号影，T2WI及FLAIR上呈高信号，T1WT上呈低信号，D上呈高信号，双侧额叶部分皮层FLAIRDWI可见片状稍高信号影。神经科医师会诊确诊患者为WE。

硫胺素的治疗原则：硫胺素是碳水化合物代谢途径中转酮酶、α-酮戊二酸脱氢酶和丙酮酸脱氢酶的重要辅因子。长期饮酒会导致营养摄入不足、吸收减少和利用受损，肠道硫胺素吸收减少50%，从而导致硫胺素缺乏。硫胺素肠外给药克服了胃肠道吸收的减少，并在血液和大脑之间产生了一个大的浓度梯度，从而促使硫胺素通过血脑屏障的被动扩散增加，补充耗尽的组织储备。

主要护理及护理措施：

（1）意识障碍的护理：患者入院时意识模糊，自主睁眼，部分可遵嘱，有音无语，眼球不自主震颤。

①密切监测患者生命体征变化，尤其注意是否存在呼吸困难及SPO₂是否降低；

②密切监测患者意识变化。

（2）遵医嘱实施降钠治疗并评价效果：高钠血症：补液治疗纠正高钠血症，补液过程中注意液体速度控制在每小时<0.5mmol/L，防止血钠降低过快出现脑水肿，抽搐。该患者入科24h后血清钠降至正常，意识较入院时稍有好转，部分遵嘱。评估上下肢肌力2级。

（3）消化道出血的护理：

①保留胃管，持续胃肠减压，观察引流是否通畅，引流液的颜色、量、性状；冰盐水洗胃后胃肠减压引流液呈透明色，10h后胃肠减压引流液呈墨绿色，复查胃OB阴性；

②遵嘱冰盐水洗胃，洗胃过程中观察患者有无不适症状，头偏向一侧，防止误吸；

③遵嘱予以兰索拉唑抑酸保护胃黏膜。

（4）体温不升的护理：

①使用控温机复温，水温37℃，目标体温36.5～37.5℃；复温过程中加强皮肤护理，预防肛周皮肤发生医疗器械相关皮肤压力性损伤；

②每小时监测体温变化，3h后体温升至36.5 ℃，停用控温机复温。

（5）转运安全管理：为明确诊断，患者在气管插管机械通气的情况下外出行MRI检查：

①转运前评估病情，确定转运人员由医护共同转运，备齐转运物品，包括急救药品、备用的充足氧气袋、便携式电动吸痰器及吸痰管等；

②转运前联系电梯及检查科室；

③检查前彻底清理气道分泌物，过程中密切监测患者自主呼吸频率、胸廓起伏、痰液是否堵塞气道。

（6）营养失调的护理-低于机体需要量：患者血流动力学稳定，胃液检查无出血后给予开通肠内营养。

①观察有无消化道再出血的发生；

②评估肠道耐受性，有无胃潴留、呕吐、腹泻及腹胀。

（7）静脉注射维生素B1的注意事项：

①使用前取0.1ml原液稀释10倍配置皮试液进行皮试；

②皮试结果阴性后静脉给药，输注时注意配伍禁忌，与碱性溶液配伍变质，最多见碳酸氢钠注射液；

③使用过程中注意观察患者有无不良反应，肌肉注射时出现皮肤瘙痒，面唇、眼睑浮肿，呼吸困难和喘鸣；大量口服会出现乏力、头痛、食欲不振、暴躁、水肿、腹痛、腹泻；静脉输注的不良反应最严重，表现为过敏性休克。用药时长比较长，一般持续用药2周或至患者能进食。

（8）预防皮肤受损：

①使用气垫床，电气褥充盈度7～8档，切忌充盈不足，无法起到气垫床作用；充气过饱，增加压力性损伤发生的风险；

②高风险部位使用泡沫贴减少局部受压；

③至少每2小时给予患者翻身；

④保持床单位平整干燥。

（9）预防下肢深静脉血栓：

①纤维蛋白原4.432g/L、D-二聚体2.11mg/L。遵医嘱依诺肝素钠皮下注射，鼻饲阿托伐他汀钙片降血脂、稳定斑块治疗；

②双下肢彩超示未见血栓，给予下肢抗栓泵治疗，每日16小时；

③观察双下肢有无肿胀，监测膝上15cm处及膝下10cm处腿围。

（10）患者的心理护理：患者意识清醒，不能发音，存在语言沟通障碍，产生焦虑情绪：

①与患者沟通，向患者解释目前不能发音的原因，后期可以康复正常说话；

②为患者准备写字板，建立与患者沟通的方法；

③准备电子设备让患者看视频，分散患者注意力；

④将患者安置在有窗的房间，有白天黑夜的感觉和放松的心情。

（11）肢体功能康复锻炼：

①评估患者意识情况、SPO₂、肌力、循环是否稳定，以及SQ5评估患者合作能力，根据评估结果确定康复分级；

②患者血流动力学稳定、SPO₂≥90%，意识不清不能配合指令时肢体被动关节活动训练，包括上下肢各关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、踝泵运动，每个动作重复10～20组，每天2次；

③患者意识清醒，生命体征稳定时，肌力达到2～3级，主动关节活动训练，每个动作重复10～20组，每天2次；

④上肢肌力≥3级时主动关节阻抗活动锻炼，包括双手握哑铃或沙袋平举、上举、交叉举，拉弹力带；

⑤下肢肌力≥3级时胫前系沙袋直腿抬高≥30度，每次15～20分钟，每天2次。床边坐、转移、站立、踏步训练。患者出院时上下肢肌力可达4级，在床边站立10分钟。

（12）健康教育：

①向患者及家属普及WE的知识和教育，以提高他们对疾病的认识和理解，患者需要了解WE的发病原因、治疗方法和康复过程等信息，以便更好地配合治疗和康复；家属需要为患者提供良好心理支持，教会家属定期为患者进行康复训练和按摩，帮助患者缓解肌肉疼痛和僵硬的症状，同时保持良好的姿势和活动能力。

②嘱患者要遵医嘱每日口服硫胺素100mg/d和复合维生素制剂直至完全戒酒，不得私自停药或者减药，出院2周后到医院复查；

③告知家属及患者要严格戒酒，出院后继续接受戒酒治疗，在戒酒期间患者如果出现心率加快、双手震颤、失眠、恶心、呕吐，甚至出现幻觉、焦虑、抽搐等酒精戒断症状，应及时就医；

④保持健康的生活方式、运动和均衡营养。饮食要少量多餐，多吃富含维生素B1的食物，如谷类、肉类、蛋类。具体食物如花生、黑米、鸡肝、大豆、猪腿肉、燕麦片、葵花籽等。避免高糖饮食，因葡萄糖代谢过程中糖过多增加维生素B1的消耗。

结论

通过本例使临床护理人员能够通过准确评估，及时发现阳性体征，建立评判性思维，及时与医生沟通，避免因诊断不明确导致治疗不及，使患者遗留眼震、共济失调、智能下降和精神异常等后遗症，最终目标是使患者早日康复回归社会。

参考文献