病例分享 | VV-ECMO救治高毒力肺炎克雷伯菌导致脓毒血症急性呼吸窘迫综合征1例
1342年05月01日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：225次
病史摘要 患者，男性，55岁，长期酗酒20+年。腹痛肝区不适伴发热入当地医院，呼吸困难，转监护室机械通气治疗，氧合不能维持，本院急诊小分队援驰予VV-ECMO后转入本院。
症状体征 腹痛肝区不适伴发热，呼吸困难。CT示双肺炎变，左肝低密度肿块影108mm×74mm；病原学示肺炎克雷伯菌肺炎亚种，纤支镜灌洗液、血、纤支镜灌洗液（NGS）黏液型，拉丝实验（+）。
诊断方法 脓毒血症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS）、肝脓肿。鉴别诊断：患者感染重，肿标正常，不考虑肝癌。
治疗方法 使用呼吸机、VV-ECMO、肾脏替代治疗（CRRT）支持，美罗培南联合头孢曲松抗感染，肝脓肿穿刺引流等对症治疗。
临床转归 入院后第7天撤除ECMO，第18天转普通病房，第24天出院。随访3个月后，肝脓肿消失，肺功能正常，重返工作岗位。
关键词：脓毒血症；高毒力肺炎克雷伯菌；体外膜肺氧合；急性呼吸窘迫综合征；重症肺炎；肝脓肿
高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）可导致严重侵袭性和迁徙性感染，细菌由定植或感染部位侵入血流并致新的迁徙性感染，即机体同时存在且为同一株致病菌的多处感染，肝、血流、肺、中枢神经系统和眼是最常见的共感染部位。本例患者首发肝脏脓肿，侵袭入血，导致脓毒血症，并迁徙入肺。在脓毒性休克复苏过程中，大量液体复苏及过度炎症介质释放，细胞因子失衡在肺部感染的基础上诱发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS），呼吸衰竭，导致此类患者病死率增加。针对这类致死性呼吸衰竭，除了传统的机械通气及药物治疗，VV-ECMO可提供一种新的选择。现报道1例hvKP感染脓毒血症导致ARDS经过VV-ECMO救治成功的病例。
临床资料
1.一般资料
患者，男性，55岁，因腹痛腹泻4d，加重伴发热2d，呼吸困难1d入院。入院前4d出现腹痛腹泻肝区不适，2d前腹痛加重于当地医院治疗，伴发热最高40.7℃，1d前出现呼吸困难，转当地医院监护室，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。调节呼吸机参数：吸氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）100%，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）15mmHg（1mmHg=0.133kPa），潮气量（tidal volume，VT）380ml，呼吸频率（f）10次/min。氧合指数（oxygenation index，OI）64mmHg。本院急诊ECMO小分队援驰当地医院行V-V ECMO辅助后将患者转入本院急诊监护室。
既往史：高血压病10+年，否认糖尿病史，长期酗酒20+年。
体格检查：T 35.3℃，心率112次/min，RR 10次/min（机控），BP 102/80mmHg（升压药物），SpO2100%，深镇痛镇静状态、呼吸机、VV-ECMO（MEDOS，左侧颈内静脉15Fr，左侧股静脉21Fr置管，初始设置流量3.5L/min，气流量2.5L/min，ECMO氧浓度100%），去甲肾上腺素深静脉泵入维持血压，急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）23分，序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）17分。
2.检查
动脉血气分析（ECMO前）：pH 7.28，PaO246mmHg，PaCO246mmHg，SpO276%，吸氧浓度100%，肺泡动脉氧梯度610mmHg，OI 64mmHg。
血常规：白细胞10.6×109/L，血红蛋白94g/L，血小板39×109/L，C反应蛋白269.89mg/L。降钙素原55.74ng/ml；白介素-6 8184.1pg/ml。
肿瘤标记物：AFP 1.54ng/ml，CEA<1.73ng/ml。糖化血红蛋白：5.8%。
免疫功能：CD3淋巴细胞679/μl，CD3+CD4淋巴细胞430/μl，CD3+CD8淋巴细胞246/μl。
CT：双肺多叶段见斑片影、磨玻璃影及实变影，肝左叶见稍低密度肿块影，108mm×74mm，其内可见分隔，脓肿（图1）？
图1 患者CT检查结果
病原学检查结果：支气管肺泡灌洗液NGS示肺炎克雷伯菌。支气管肺泡灌洗液培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种。血培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种（黏液型），拉丝试验（+），拉丝>3cm（图2）。
图2 患者拉丝试验
厌氧瓶生长，报阳时间：17.1h，超广谱β内酰胺酶（−）。对头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等三代头孢菌素均敏感，对厄他培南、亚胺培南、美罗培南均敏感。
3.诊断与鉴别诊断
1.诊断
hvKP感染，脓毒血症，重症肺炎，ARDS，肝脓肿，高血压。
2.鉴别诊断：
肝癌，患者虽有长期饮酒史，但乙肝标记物阴性；肿瘤标记物AFP 1.54ng/ml，CEA<1.73ng/ml。故不考虑肝癌。
4.治疗
患者入科后镇痛镇静，气管插管，呼吸机辅助呼吸[ARDS处理原则给予小潮气量高PEEP肺保护策略SIMV+VT模式：VT 330ml，FiO2起始100%稳定后逐渐降至50%，PEEP 10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），f 10次/min，气道平台压Pplat 20cmH2O，驱动压10cmH2O]，VV-ECMO辅助，针对患者入科时双肺湿鸣。
床旁B超容量评估，颈静脉充盈，下腔静脉2.2cm，下腔静脉变异度<50%，双肺B线，心脏彩超示EF右室充盈，考虑患者存在容量过负荷。予利尿，患者无尿，予ECMO串联床旁CRRT超滤（模式为连续性血液透析滤过）。每日床旁彩超容量评估后，行容量负平衡管理，患者尿量逐渐恢复，撤除CRRT，循环逐渐稳定，撤除去甲肾上腺素。
入科后选用美罗培南1.0g、静脉滴注、每8小时1次，抗感染治疗。完善支气管肺泡灌洗液NGS回报，肺炎克雷伯菌。血培养回报，肺炎克雷伯菌。拉丝试验阳性，拉丝长度>3cm，考虑hvKP感染。考虑ECMO膜肺对抗生素的吸附调整美罗培南剂量为1g、静脉滴注、每6小时1次，联合应用头孢曲松2g、静脉滴注、每12小时1次，抗感染治疗。
但患者因严重感染导致骨髓抑制，血小板仅32×109/L，予重组人血小板刺激因子升血小板，对症输入血小板治疗。患者血小板低，凝血功能异常，VV-ECMO泵入肝素全身抗凝维持活化凝血时间波动于140~160s。
完善床旁B超，患者肝脓肿未完全液化，评估患者肝脓肿穿刺风险后决定暂不行肝脓肿穿刺引流，尽可能改善患者肺部情况ECMO拆机后再行肝脓肿穿刺置管引流。
第6天，患者出现淡血性腹水，予穿刺引流，对症输血治疗。入院后第7天患者氧合较前好转，复查胸部CT后撤除ECMO。入院后第9天撤除呼吸机，同时患者出现第2次腹腔出血，予输血并行介入造影，考虑左侧肝脓肿出血给予栓塞左肝动脉。入院后第12天行肝脓肿穿刺引流。入院后第18天转普通病房。
5.治疗结果、随访及转归
入院后第24天成功出院。
随访：出院3个月随访，已拔除肝脓肿穿刺引流管，复查肝脓肿消失，肺功能正常，重返工作岗位。
讨论
1986年台湾初次报道导致患者肝脓肿的肺炎克雷伯菌，引发转移性多部位脓肿，并定义为hvKP[1]。hvKP不同于经典肺炎克雷伯菌，而黏液表型是其最主要的特征，可由培养皿挑取黏液丝，若黏液丝长度≥5mm，则为拉丝试验阳性[2]。拉丝试验因快速，便捷，高效，常作为微生物室检测hvKP的初步手段，从而早期指导临床治疗[3]。
hvKP导致的感染多以严重的原发性肝脓肿为首发症状[4]。在临床表现上和相关实验室检查方面与其他细菌感染所致肝脓肿类似，均有肝区疼痛、高热、白细胞计数升高等表现，并可合并眼内炎、坏死性筋膜炎、化脓性脑膜炎、败血症等其他部位的迁徙性感染[5,6,7,8]。当hvKP导致的2个或2个以上部位的共感染时，可称为"hvKP侵袭综合征"，且极易出现脓毒血症，甚至脓毒性休克，其疾病进展快，感染患者死亡率高，值得引起广大医护人员的重视[9,10]。
hvKP迁徙性血流感染，可发展为脓毒血症，从而诱导发生的促炎介质大量产生，机体细胞因子大量释放，炎性反应失衡、免疫防御功能下降等一系列急性全身炎症反应[7,11,12,13]。随着病情加重将诱发组织低灌注以及器官功能障碍，甚至进展为多器官功能不全综合征，是造成感染患者死亡的重要因素[14,15]。
脓毒血症作为重症感染，无论是感染来自肺内或肺外，都将导致急性全身炎症反应，在肺部可表现为以肺泡内皮细胞微血管渗透性增加，间质、肺泡水肿和低氧血症为特征的急性肺损伤，机体可表现为急性缺氧性呼吸衰竭、ARDS[16]。针对ARDS，医疗上常规采取小潮气量，高PEEP，监测控制驱动压，俯卧位通气，肌肉松弛剂等一系列措施减少ARDS患者呼吸机相关肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI），但重度ARDS患者临床病死率极高，通过以上手段无法改善机体器官缺氧状态[17]。自新型冠状病毒肺炎起，ECMO作为治疗重度ARDS、肺休息策略的重要措施，广泛应用于临床，实现肺替代治疗，在改善机体低氧状态的同时，实施肺超保护性通气，防止CO2潴留，减少VILI，从而改善患者预后[18]。
肺炎克雷伯菌的高危因素有糖尿病，酗酒，免疫抑制人群等等，特别是亚洲人种。本例患者长期酗酒，考虑酗酒为其易感因素，首先出现肝脓肿，后侵入血流出现脓毒血症，诱发ARDS。脓毒血症由于炎症介质失衡，细胞因子风暴等导致血管张力下降，血压难以维持，在当地医院进行容量复苏情况下，随着容量负荷的增加，肺泡内皮细胞受损加剧，肺泡内皮细胞膜通透性增加，短时间内可出现ARDS。本例患者在使用呼吸机支持的情况下，氧合指数仅68mmHg，重度ARDS诊断明确，经调节呼吸机无效，及时使用VV-ECMO辅助，实施超级肺保护性通气策略，减少VILI，成功改善患者预后，且为后续抗感染治疗赢得时间。
需要注意的是，本例患者脓毒血症，虽有血压下降，但患者心脏泵功能尚正常，未发生脓毒性心肌病，故未给予VA-ECMO心肺支持治疗。在特殊性方面，本例患者肝脓肿诊断明确，但由于脓肿分隔未完全液化，且患者当时因严重感染，骨髓抑制导致血小板极低（<30×109/L），ECMO转机过程中，全血肝素化抗凝，出血风险极大。故在穿刺引流的时机上，我科选择延后穿刺引流肝脓肿，并加大抗生素使用力度，尽快改善患者呼吸功能，在ECMO撤机，凝血功能改善的情况下行肝脓肿穿刺引流。在VV-ECMO支持的情况下，考虑ECMO膜肺对抗生素的吸附作用，及时调整美罗培南的剂量并联合使用头孢曲松抗感染治疗[19,20]。撤除ECMO后，再次调整抗生素的剂量。病情稳定后，实施抗生素的降档。病程中患者出现2次血性腹水均考虑凝血功能障碍肝脓肿破裂出血，第2次出血量大，引起失血性休克，对症输血治疗稳定生命体征后行介入造影，虽未见明显活动性出血，仍考虑肝脓肿损伤血管引起，故行介入栓塞肝左动脉。
结论
糖尿病、酗酒等患者因宿主免疫力低下，高毒力肺炎克雷伯杆菌侵入宿主后常常出现肺部感染及肝脓肿甚至坏死性筋膜炎等共感染导致脓毒血症，甚至脓毒性休克，可能诱发重度ARDS。重度ARDS是VV-ECMO适应证之一[21]。目前VV-ECMO已广泛运用于重度ARDS的治疗，及时使用VV-ECMO替代患者肺功能，救治高毒力肺炎克雷伯杆菌感染导致的重度ARDS，可显著提高患者的生存率[22]。需注意膜肺对抗生素的吸附作用，及监测凝血功能选择适当的肝脓肿穿刺时机。
参考文献
[1] Zhang Y , Zhao C , Wang Q ,et al. High prevalence of hypervirulent klebsiella pneumoniae infection in china: geographic distribution, clinical characteristics, and antimicrobial resistance[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2016,60(10):6115-620.
[2] Li W , Sun G , Yu Y ,et al. Increasing occurrence of antimicrobial-resistant hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumoniae isolates in China[J]. Clin Infect Dis, 2014,58(2):225-232.
[3] Yoon JH , Kim YJ , Kim SI . Prognosis of liver abscess with no identified organism[J]. BMC Infect Dis, 2019,19(1):488.
[4] 岳娜，张晓方，胡志东. 高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展[J]. 国际流行病学传染病学杂志， 2022，49(3):204-207.
[5] 徐琴. 高毒力肺炎克雷伯菌的临床研究进展[J]. 抗感染药学， 2022，19(1):1-4.
[6] 刘义思，高燕. 高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿临床研究进展[J]. 中国感染与化疗杂志， 2020，20(1):95-101.
[7] Chung DR . Hypervirulent Klebsiella pneumoniae: liver abscess isolates versus intestinal flora[J]. J Korean Med Sci, 2020,35:e28.
[8] Lin YT , Siu LK , Lin JC ,et al. Seroepidemiology of Klebsiella pneumoniae colonizing the intestinal tract of healthy Chinese and overseas Chinese adults in Asian countries[J]. BMC Microbiol, 2012,12:13.
[9] 黄韵，李从荣. 高毒力肺炎克雷伯菌研究进展[J]. 检验医学， 2021，36(11):1181-1185.
[10] Parrott AM , Shi J , Aaron J ,et al. Detection of multiple hypervirulent Klebsiella pneumoniae strains in a New York City hospital through screening of virulence genes[J]. Clin Microbiol Infect, 2021,27(4):583-589.
[11] Matthay MA , Folkesson HG , Clerici C . Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema[J]. Physiol Rev, 2002,82(3):569-600.
[12] Opitz B , van Laak V , Eitel J ,et al. Innate immune recognition in infectious and noninfectious diseases of the lung[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010,181(12):1294-1309.
[13] Tsuruta R , Fujita M , Ono T ,et al. Hyperglycemia enhances excessive superoxide anion radical generation, oxidative stress, early inflammation, and endothelial injury in forebrain ischemia/reperfusion rats[J]. Brain Res, 2010,1309:155-163.
[14] 徐涛，秦聪，张杰. 脓毒性急性肾损伤和急性肺损伤的分子机制及治疗新进展[J]. 疑难病杂志， 2019，18(1):94-100.
[15] Bone RC , Sprung CL , Sibbald WJ . Definitions for sepsis and organ failure[J]. Crit Care Med, 1992,20(6):1644-1655.
[16] Yazicioglu T , Muhlfeld C , Autilio C ,et al. Aging impairs alveolar epithelial type Ⅱ cell function in acute lung injury[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2020,319(5):L755-L769.
[17] Needham DM , Colantuoni E , Mendez-Tellez PA ,et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study[J]. BMJ, 2012,344:e2124.
[18] Serpa NA , Deliberato RO , Johnson A ,et al. Mechanical power of ventilation is associated with mortality in critically ill patients: an analysis of patients in two observational cohorts[J]. Intensive Care Med, 2018,44(11):1914-1922.
[19] 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专业委员会，中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组. 体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2019，42(9):660-684.
[20] 中华医学会急诊医学分会. 细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志， 2022，31(3):273-280.
[21] 哈力旦·阿布都，刘子泉，刘燕青，等. 急性呼吸窘迫综合征的体外膜肺氧合治疗研究新进展[J]. 中华灾害救援医学， 2021，9(8):1180-1183.
[22] 胡俊贤，聂时南. 体外膜肺氧合在成人脓毒症的应用及进展[J]. 医学研究生学报， 2021，34(11):1199-1204.
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