给予重组粒细胞刺激因子、升高白细胞和血小板药物及维持内环境稳定、抑酸、镇痛、镇静；成分输血（补充红细胞6U、血浆2600mL、血小板2U）、血液净化治疗〔连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）5次+血液灌流（HP）1次+血浆置换（PE）1次〕等。

康复治疗

经过前期的积极综合治疗后患者尿量恢复正常，循环、内环境稳定，动态监测氧合指数（PaO₂/FiO₂）接近300mmHg，自主呼吸试验通过，意识清楚，9月15日停止气管插管改为高流量吸氧维持氧供平衡。但患者前期中毒后肌肉损伤、溶解严重，加之较长时间卧床、机械通气、血流感染，出现呼吸肌、骨骼肌无力现象，9月17日患者自觉心慌、气促及脉搏血氧饱和度（SpO₂）下降，血气分析提示PaO₂/FiO₂下降至150mmHg，再次行气管插管有创通气，同时复查胸部CT显示下肺渗出病灶加重伴部分肺实变（图5），床旁纤维支气管镜检查发现右肺下叶大量痰栓堵塞，给予多次纤维支气管镜检查吸出痰栓后，患者PaO₂/FiO₂明显改善。

图5 1例23岁女性急性秋水仙碱中毒患者入重症医学科15d时（2020年9月17日）胸部CT，提示肺实变范围较前增加

考虑患者存在膈肌、骨骼肌明显萎缩，因此按计划、有步骤采取重症康复锻炼和心理疏导，每班医护人员间歇性给予患者肢体按摩，指导或协助患者床上运动等综合治疗后，于9月21日顺利脱机拔管，之后各项生命体征平稳，患者于9月29日痊愈出院，后续回访各方面情况良好。患者住院期间监测Cr水平变化趋势见图6。

图6 1例23岁女性急性秋水仙碱中毒患者住院期间肌酐（Cr）水平变化趋势

讨论

重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对危重症患者，以临床问题为导向、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段^[1,2,3]。重症超声具有以问题导向为基础、实时实地、多系统整合、多目标流程化实施等特点，2016年发布的《中国重症超声专家共识》^[1]针对重症超声的理念、实施与应用提出了共识性建议。重症疾病患者右心功能容易受累，易进入到自主恶化的恶性循环，并被临床医师所忽略^[4]。因此重症超声在危重症患者诊疗中的作用非常关键。

秋水仙碱是一种具有抗炎活性的生物碱，主要通过逆行选择连接于具有分裂及迁移能力细胞的微管蛋白，阻断有丝分裂纺锤体形成而发挥抗有丝分裂的作用。同时秋水仙碱也可以引起粒细胞微管的解聚和清除，阻碍粒细胞向炎症区域迁移，抑制粒细胞新陈代谢和吞噬能力。虽然秋水仙碱对机体的所有细胞均具有毒性作用，但普遍认为其对代谢较快、有丝分裂较强的组织细胞（如胃肠道、骨髓）影响更早、更大，导致中毒患者早期均以腹痛、腹泻为首发表现^[5,6]。

秋水仙碱进入胃肠道后被迅速吸收，进入体内后首先在肝脏发生脱乙酰基反应，代谢为毒性更大的二秋水仙碱。秋水仙碱及其代谢产物主要经胆汁、粪便排泄。秋水仙碱具有高组织亲和力（心脏含量最高、脑组织含量较低）及体内高分布容积。秋水仙碱以原形经肾脏排泄量约占毒物负荷量的30%^[7]。

目前秋水仙碱中毒后的典型临床症状可以分为3个阶段。第1阶段以消化道症状为主，表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，严重者可以出现电解质及酸碱平衡紊乱、低血容量性休克。中、重度中毒者很快进入第2阶段，心脏、肾脏、骨骼肌、骨髓、呼吸系统、胃肠道等器官均可受损，主要表现为胸闷、心悸、气促、少尿、四肢乏力等表现，部分患者会出现呼吸困难、发绀、抽搐及意识改变等表现。有文献报道，服用秋水仙碱中毒后第2阶段常死于循环衰竭、恶性心律失常^[8]。第3阶段机体免疫力遭受破坏，呼吸衰竭需有创通气、深静脉置管等，天然屏障破坏后感染加重或出现新的感染，使原本已经多器官受损的机体雪上加霜，加速了患者死亡，故临床上要提前预防院内感染、“二重感染”的发生，早期监测反映患者机体免疫状况的指标，指导使用增强机体免疫力的药物。急性秋水仙碱中毒国内外均为散发报道，国外文献报告口服0.5～0.8 mg/kg病死率约10%，若剂量超过0.8mg/kg病死率极高，且绝大部分患者死于心源性休克^[9]。

本例患者为青年女性，体重48kg，一次性口服秋水仙碱100片（每片50mg），折算约1.04mg/kg。目前秋水仙碱中毒尚无特效解毒剂，临床主要以器官功能支持和对症处理治疗为主，如呼吸、循环、肾功能、胃肠道功能支持等，补充电解质和热量，必要时给予成分输注血制品。尽管秋水仙碱胃肠道吸收快，但由于存在肝肠循环，早期和反复洗胃及服用活性炭吸附胃内毒物十分重要。但本例患者服药至入院已48h，入住重症医学科已经72h，故当时未实施洗胃方案，主要采取恢复患者胃肠功能、导泻策略排毒和减轻毒物二次吸收的措施。

首先，患者入院时腹膜刺激征非常明显，提示胃肠道损伤严重，门诊腹部CT已经排除机械性肠梗阻，结合床旁重症超声提示患者降结肠轻微扩张，胃蠕动尚可，于是第一时间使用大黄水导泻排毒治疗，同时动态监测患者腹部体征，重症超声监测结肠扩张程度、腹内压变化情况。于入科第2日大便次数减少，腹膜刺激征减轻，达到危重症患者启动肠内营养喂养流程标准，于是开始以20mL/h胃管注入小米粥恢复患者肠道功能、维持肠道微生态平衡，患者不但没有出现腹胀、腹痛加重，腹痛、腹胀症状反而减轻，之后顺利实施经胃管肠内营养治疗，为其他器官功能恢复创造了积极条件，明显缩短了住院时间，减少了治疗费用（本病例住院期间未输注人血白蛋白）。其二，患者心肌损伤最为明显，入科第2日床旁超声监测显示患者心肌收缩、舒张功能明显受损，于是将高流量氧疗改为有创通气，采取充分镇痛镇静策略让心脏“休息”，动态超声监测全心功能变化情况、重症超声监测下腔静脉变异率、全心舒张期末容积和血管外肺水指导液体管理，避免液体过负荷加重心脏负担，本例患者住院期间未留置中心静脉导管，从而降低了导管相关性血流感染发生的风险。其三，患者血常规WBC、淋巴细胞比例、CD4⁺细胞明显偏低，考虑患者存在免疫功能抑制情况，故针对性使用胸腺肽提高机体免疫力、粒细胞刺激因子对症治疗。针对全血细胞减少和菌血症，国外文献报道认为粒细胞刺激因子可作为一种有效的治疗手段^[10]。其四，患者存在明显肾功能损伤、无尿，因此定期使用CRRT CVVHDF模式维持液体平衡和内环境稳定，动态重症床旁超声评估患者容量状态、心脏和肾脏等器官血流灌注，达到尽早拔除血滤管路的目的，从而减少治疗费用，降低导管相关性感染、深静脉血栓的发生风险。目前尚无文献报道CRRT或分子吸附技术对秋水仙碱类中毒患者有益。

综上所述，急性秋水仙碱中毒机制尚未完全清楚，该病例系本科收治的第1例秋水仙碱中毒患者，器官功能支持方案很大程度上是基于本科前期收治的大量急性药物中毒合并多器官功能衰竭病例的救治经验。对临床上无特效解毒剂中毒合并MODS的患者，准确掌握血流动力学状态、各器官实时功能及储备功能至关重要，及时预防或杜绝出现加重器官功能损伤事件，对疾病发生发展的正确预判并采取必要临床干预措施能收到较好效果。

本例患者救治过程中的不足之处：患者入院时未留取血标本行血药浓度监测，血液净化治疗前后亦未进行血药浓度监测。

参考文献