1.神经重症重点病种诊疗进展

1.1 缺血性卒中

缺血性卒中作为危害人类健康的主要疾病之一，对于其治疗方法的研究一直备受关注。EVT和静脉溶栓治疗是目前应用最广泛的治疗手段。近年来，这两种手段都取得大量高质量研究成果，为缺血性卒中精准化诊治提供了更多依据。

1.1.1 缺血性卒中的EVT

Yoshimura等进行的RESCUE-Japan LIMIT试验首次证实对大核心梗死患者实施EVT的有效性，但二次分析显示，超过6小时或Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)0~3分没有获益，因此亚组分析的适用性存在问题。其后ANGEL-ASPECT和SELECT2试验扩大了EVT对该人群的适用范围，延长了治疗时间窗。Gao等进行的CASSISS研究，对比了支架联合药物治疗与单纯药物治疗对症状性重度颅内动脉狭窄患者的治疗效果，结果显示，两种治疗方式在预防卒中和病死率方面差异无统计学意义。有学者比较了直接取栓和桥接取栓的疗效，结果显示，直接取栓疗效不劣于桥接取栓，但可导致较低的血管再通率。因此，对于符合溶栓条件的患者，跳过溶栓直接实施血管内手术，可能缺乏合理性。而Tao等进行的ATTENTION研究和Jovin等进行的BAOCHE研究，均聚焦基底动脉闭塞性卒中，结果显示，对该类患者实施EVT，可明显提高神经功能预后，优于单纯药物治疗，但也提示存在手术风险。上述研究均为缺血性卒中EVT的适应证拓展、治疗方案选择和个体化治疗提供了更丰富的循证医学证据。

1.1.2 缺血性卒中的溶栓治疗

Warach等进行的国际多中心CERTAIN研究，对比了0.25mg/kg剂量替奈普酶和阿替普酶所致症状性颅内出血的发生率，显示替奈普酶在控制出血风险方面可能优于阿替普酶。Menon等进行的一项多中心随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)结果显示，替奈普酶溶栓的安全性和疗效均不劣于阿替普酶。而Chen等进行的一项多中心RCT评价了阿加曲班联合阿替普酶的疗效和安全性，显示该联合治疗方案与单独使用阿替普酶的疗效及安全性差异无统计学意义。这些比较为不同溶栓方案的选择提供了直接证据，提示联合抗凝溶栓治疗可行。

1.2 出血性卒中

1.2.1 ICH的治疗进展

Pradilla等进行的ENRICH研究为一项多中心、适应性RCT，旨在对比早期(24小时内)微创束旁手术(minimally invasive parafascicular surgery，MIPS)在改善ICH患者预后中的疗效和安全性。结果显示，MIPS组改良Rankin量表(mRS)评分较控制组明显降低；同时微创手术并未增加出血体积和术后30天病死率，微创手术可以安全有效改善ICH患者的神经系统功能，它为MIPS治疗的进一步推广提供了证据支持，但对不同出血部位是否均适用还有待深入分析。Ma等进行的INTERACT-3研究为一项国际多中心RCT，旨在评价目标导向集束化治疗方案对改善ICH患者预后的疗效。结果显示，集束化治疗组神经功能不良的发生率明显下降，但总体病死率和致残率仍较高。该研究证实，针对多项治疗目标的集束化方案可改善ICH患者的神经系统功能。

1.2.2 aSAH的治疗进展

Wolf等进行的EARLYDRAIN为一项多中心RCT，旨在评价早期腰大池引流对aSAH患者预后的影响。结果显示，与单纯脑室外引流相比，早期腰大池引流可明显降低预后不良风险(mRS评分4~6分)，减少继发性脑梗死发生率。研究也监测了引流相关并发症，仅1例患者出现腰大池与脑室压力梯度差值增加>5mmHg。该研究支持早期腰大池引流可安全有效改善aSAH患者的神经系统功能。但由于两组患者兼有脑室引流置管，该研究并不能完全证明单独腰大池引流的优越性，未来仍有待进一步的大样本RCT证实。

1.3 sTBI的治疗进展

Whitehouse等进行的CENTER-TBI研究显示，血清中胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、S100钙结合蛋白B(S100 calcium binding protein B，S100B)、t-tau和重组人泛素羧基末端水解酶L1(ubiquitin carboxy-terminal hydrolase-L1，UCH-L1)等生物标志物水平与TBI患者的磁共振成像表现存在正相关。这些标志物在弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)患者中升高更为明显。与局限性病变相比，DAI合并脑室内或脑实质出血的患者标志物水平更高，这有助于根据标志物水平判断损伤的严重程度和预后，为临床决策提供依据。Payen等进行的OXY-TC研究为一项RCT，旨在评价脑组织氧分压(PbtO₂)监测对改善TBI患者预后的作用。结果显示，颅内压(ICP)联合PbtO₂监测并未使神经系统功能评分明显改善，且增加的颅内探针置入可导致相关并发症更为常见。结果表明，相对于单独ICP监测，联合PbtO₂监测并不能降低TBI患者后遗症的发生率或改善其预后，这可能与综合治理措施的影响相关，提示神经多模态监测策略还需进一步优化，以明确哪些患者亚群更适宜接受多模态监测。Hutchinson等进行的RESCUE-ASDH研究为一项国际多中心RCT，旨在对比急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma，aSDH)手术中去骨瓣和骨瓣复位两种方法的治疗效果差异。结果显示，两组患者格拉斯哥预后扩展量表(GOSE)评分差异无统计学意义，但去骨瓣组的二次手术率和感染率较骨瓣复位组低，提示在安全性方面去骨瓣可能更占优势，但并不能改善远期神经系统功能。该研究表明，对于开颅骨瓣>11厘米的aSDH患者，去骨瓣和骨瓣复位手术疗效没有差异，但前者可能更为安全。与此同时，Kolias等进行的RESCUEicp研究为一项国际多中心RCT，旨在评价去骨瓣减压术(decompressive craniectomy，DC)治疗sTBI继发性颅内高压(intracranial hypertension，IH)患者的长期效果。结果显示，与保守治疗组相比，手术组病死率明显降低，中重度残疾比例较少，但植物生存状态的患者比例有所增加。对该类患者，应进行个体化受益风险评估，制定个体化治疗策略。在sTBI患者的药物治疗方面，有学者研究发现，对有凝血异常风险的sTBI患者，创伤后早期静脉应用氨甲环酸可降低28天病死率，但对6个月的神经系统功能恢复无明显改善，提示需进一步优化该药物的使用策略。

1.4 CA后管理

CA后患者的生命支持和脑保护作用也是持续热点之一。Low等针对院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)和院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)患者中使用体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)比常规心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR)的获益发表了一项系统综述和荟萃分析。结果表明，ECPR与住院病死率明显降低相关，当仅考虑IHCA时，接受ECPR的患者住院病死率低于接受CCPR的患者，而当仅考虑OHCA时差异无统计学意义。ECPR还与短期和长期生存率增加、良好的神经系统功能相关。此外，接受ECPR的患者在30天、3个月、6个月和1年随访时的生存率有所增加。表明与CCPR相比，ECPR降低了住院病死率，改善了长期神经系统结果和停搏后生存率，尤其是IHCA患者。因此，ECPR可以考虑用于符合条件的IHCA患者。Lilga等进行的TTM2研究，旨在研究目标低温管理与目标常温管理对OHCA后6个月幸存者的社会参与和认知功能的影响。共836名幸存者参与了随访，结果显示，两组社会参与及功能结果［GOSE评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和符号数字转换测试(SDMT)］差异无统计学意义，无论采用何种干预措施，社会参与的局限性(GOSE评分<7分)都很常见。在同时进行MoCA和SDMT的参与者中，599人中有353人(59%)出现认知障碍，在这项对OHCA后昏迷患者的研究中，以社会参与和认知功能为重要评估指标，与常温治疗相比，低温治疗并没有带来更好的功能结果。许多幸存者并没有恢复到CA前水平，且普遍存在轻度认知功能障碍。