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病例分享 | ERAS理念下1例低体重高龄脑外伤非手术患者的个案护理

3034年05月01日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：282次

 

病史摘要　患者，女性，86岁，以老年痴呆症、意识改变、营养不良低体重、四期压力性损伤、重度失禁性皮炎、肢体功能障碍、意识障碍为主要临床表现。

 

症状体征　体格检查：意识模糊，语言不清，面色蜡黄，双颊凹陷，颧骨突出，左侧肢体肌张力稍高、肌力减弱，骶尾部约6cm×8cm 4期压力性损伤，可见脓血性渗出伴刺鼻气味，会阴、肛周重度失禁性皮炎伴表皮破溃。

 

诊断方法　CT显示左侧额顶部硬膜下出血，采用Braden评分量表进行压力性损伤风险评分为8分，住院患者营养风险评估得分为7，生活自理能力(Barthel)评估得分为5分，FLACC(疼痛行为量表)评分为10分，诊断为重型闭合性颅脑损伤、重度营养不良、压力性损伤。

 

治疗方法　采用ERAS理念-促进患者康复、减少患者应激，结合患者实际情况，予以患者非手术保守治疗，制定个性化ERAS措施，优化ERAS实施流程，对患者实施精细、精准化治疗及护理。

 

临床转归　通过ERAS流程优化管理，大大优化了治疗效果，纠正营养不良，促进创面愈合，治疗新发疾病，使患者转危为安，成功康复出院。

 

关键词：低体重；高龄；脑外伤；非手术；ERAS；护理

 

颅脑外伤是指由高处坠落、车辆撞击、重物压砸、钝器刺伤等因素引起颅骨、头皮、硬脑膜、脑组织等颅脑部位受到损伤，颅脑外伤发生后会对患者头部及脑组织造成不良影响，使患者出现头痛、呕吐、昏迷、意识模糊等多种症状，对患者生命安全造成严重威胁[1]。临床上常应用颅内清创术治疗颅脑外伤，虽能获得一定疗效，但该术式的开放性，患者极大概率会出现术后并发症，致使其围术期恢复缓慢，并影响其心理和机体功能[2]。为了更好地促进患者康复，临床工作者在不断探索新的临床路径，近年来，加速康复外科(ERAS)理念及其路径在我国多个学科中有了较为迅速的发展和应用，并取得了显著成效，在神经外科中的应用也有了初步的探索和实践[3]。ERAS是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[4]。护士作为ERAS的主要参与者，在ERAS的实施中发挥着重要作用[5]，护士对ERAS的认知及参与状况直接影响到患者ERAS实施情况[6]，随着ERAS在临床科室的推广，护理团队逐渐加深对其认知并应用于临床实践。本案例采取以护理为主导ERAS优化管理流程对非手术重症患者实施护理干预，报告此案例旨在分享临床个案护理经验，推广以护理为主导ERAS优化管理流程在非手术患者中应用，以期为后期ERAS在护理工作中应用提供借鉴。

 

临床资料

 

1.一般资料

 

患者，女性，86岁，身高154cm，体重27kg，2d前因意外坠床后患者情绪反常，偶有嗜睡，遂送入医院就诊，急诊以"脑出血、压疮"收入院。患者自坠床以来，精神、食欲差，经口进食时有呛咳，情绪激动。

 

既往史：5年前患老年痴呆症后生活不能自理，于3年前自发脑出血致肢体功能障碍，活动不便，需轮椅或卧床照护，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

 

遗传病史：否认传染病史。

 

个人史：患者体重偏轻，自三年前体重持续下降。

 

体格检查：患者入院时GCS评分为3+3+4=10，意识模糊，左侧肢体肌力2级，肌张力稍高，右侧肢体肌力3级，情绪躁动，眼眶凹陷，颧骨突出，呈极度消瘦面容，骶尾部大面积四期压力性损伤，会阴、肛周部重度失禁性皮炎，皮肤潮红伴破溃，尿失禁。

 

2.检查

  • CT检查：左侧额顶部硬膜下出血。

  • 床旁B超：主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全，EF 50%。

  • 采用压疮面积计算公式：面积=长×宽 测量压疮大小。

  • 采用身高指数BMI=体重(Kg)/身高(m2)及营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查估。

  • 血检显示血清总蛋白、清蛋白低，低钾血症，血糖偏低。

 

3.诊断与鉴别诊断

 

诊断：

  1. 重型闭合性颅脑损伤

  2. 重度营养不良

  3. 压力性损伤

  4. 老年痴呆症

鉴别诊断：

  1. 高血压脑出血：患者家属否认高血压病史，有意外坠床史。

  2. 皮肤病：患者家属否认一切皮肤病史，破损部位存在明显外力作用，皮肤科会诊意见为压力性损伤，伤口小组专科护士评估为4期压力性损伤。

 

4.治疗

 

入院后立即予以患者睡气垫床，持续心电监护、低流量氧气吸入，行保护性约束，遵医嘱用药。入院后2h，患者异常躁动，面容痛苦，明显攻击性，完全不能配合治疗，骶尾部渗血渗液，考虑患者特殊性予以解除约束，避免骨折等意外伤害。为了促进患者康复，减少患者应激，科室立即成立以护士为主导ERAS小组。小组由管床医生1人、护士长1人、责任护士3人、专科护士3人、麻醉师1人、康复师1人、营养师1人、患者家庭成员2人组成。护士长和管床医生是主要负责人，负责制订ERAS措施；责任护士负责ERAS落实、团队协调沟通以及临床资料收集，专科护士负责对相应专科护理ERAS督查和反馈，营养师负责患者营养评估及相应ERAS督查和反馈，康复师负责制定康复计划，督查和反馈康复效果，优化康复计划，麻醉师指导临床多模式镇静镇痛用药管理、家属协同医护制定诊疗方案，促进治疗方案落实。经过ERAS小组多方讨论，结合患者实际情况，选择非手术治疗，予以患者镇静镇痛、降低脑水肿、肠内外营养、雾化、护胃、创面清创、容量管理等对症治疗。

 

5.护理难点

 

因患者高龄低体重、意识障碍，护理工作面临巨大挑战：

  1. 如何在减少操作应激的情况下对患者实施压力性损伤创面管理？

  2. 除了保护性约束如何对患者进行安全管理？

  3. 在外科常规大量液体静脉治疗的基础上如何对患者进行容量管理？

  4. 如何有效实施肠内营养？

  5. 延伸护理如何开展？

 

面对以上问题，在护士长的带领下，ERAS小组展开"以护理为主导ERAS优化管理流程实施"会议，小组成员运用头脑风暴,提出ERAS常规落实中护理问题、操作难点、落实障碍，通过文献查阅、专家电话函询，制定以护士为主导的ERAS个性化护理流程，确定ERAS实施细则，每条护理措施均有科学专业的理论依据和案例支持，确保每项措施符合循证医学理念，保证计划的安全性、科学性，在临床护理实践过程中采用PDCA[7]对护理效果进行评估，不断优化方案，持续改进护理质量，最终制定出适合该患者的个性化ERAS护理模式-无痛、无糖、无衰、无废。主要举措如下：

 

无痛-恰当镇静镇痛模式下压疮护理

疼痛是脑外伤的常见症状，控制疼痛是很多其他治疗的基础[8]，在镇静镇痛之前找到引起疼痛的原因，疾病因素、体位因素、心理因素、躁动等均可引起疼痛。患者入院2小时后，异常躁动，意识肌力较前无改变，立刻启动护理EARS小组，制定阶段性目标护理计划[9]，建立ERAS专用护理记录单及护理措施落实核查表，在多模式镇痛理论指南推荐下，采用联合用药，予以患者科舒宁、诺扬镇静镇痛，辅以音乐疗法，引导患者正念冥想，暂时解除双上肢肢体约束，采用ERAS专用护理记录单每小时通过RASS评分，动态调控镇静镇痛药物剂量。在患者中度镇静的基础上辅以局部麻醉，对患者骶尾部压力性损伤创面进行清创换药，尝试思密达用于压疮创面护理，因不可控因素过多，文献证据支持不足，最终弃用，采用2019版压疮指南推荐管理方法进行压疮护理。考虑个体特殊性采用儿童导尿管10F予以患者留置导尿，保持会阴部皮肤清洁干燥，皮肤科伤口专科护士每天上午和下午各巡视患者一次，对护理措施落实核查表进行检查，并对护理效果进行总结反馈，ERAS护理组长每天对患者整体效果进行小组群内汇报，并对护理过程中存在问题进行整合，采用PDCA手段进行护理质量改进。患者住院第13天骶尾部创面粉红色干燥，第18天压疮基本愈合。

 

无糖-阶段性肠内营养

患者养风险筛查量表营养风险评分为7分，身高指数BMI=11.38 kg/m2，采用指捏法测得皮脂厚度约为3mm，神经重症患者肠内喂养护理专家共识推荐营养风险评分≧3分，48小时内应予以肠内营养支持[10]。ERAS小组在常规肠内营养实施的基础上，采用阶段性肠内营养[11]，结合胃肠耐受评估量表，制定出符合患者实际情况专用肠内营养记录单。综合患者情况，镇静镇痛状态下予以患者留置鼻胃管，据胃肠耐受性肠内营养，每小时行胃残余量(GRV)评估，动态调控肠内营养泵输注速度，每4h检测手指末梢血糖一次，严防低血糖或高血糖发生。患者在肠内营养输注6h后，GRV≥100ml，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，立即予以降低肠内营养输注速度，数小时后患者仍有恶心呕吐，伴腹胀，ERAS小组根据患者症状及血检结果再次综合评估后，予以患者留置鼻肠管，并辅以静脉营养支持。营养师每天巡视患者两次，通过患者肠内营养记录单及患者动态状况，对肠内营养方案进行调控，管床医生根据护理效果及患者转归不断优化治疗方案，并在ERAS小组群内对患者情进行阶段性效果分析，使所有小组成员熟知患者阶段性治疗情况及转归，更好地护理患者。患者住院第15天，采用标准吞咽功能评估量表(SSA)对患者吞咽功能进行评估，综合患者进食状况，予以拔除鼻肠管，完全经口进食，连续监测周静脉血清总蛋白、清蛋白、空腹血糖、淋巴细胞计数、电解质等三天，并观察患者胃肠功能变化(包括反流、腹胀、腹泻、便秘)，各项指标均在正常范围之内，患者无胃肠道不适症状。

 

无衰-目标导向液体治疗

因患者高龄、低体重，在使用甘露醇、甘油果糖等脱水药物的同时采用静脉营养支持的情况下，容易发生心衰、电解质紊乱等，容量管理尤为重要[12]。经过综合评估，ERAS小组采用目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗[13]，心血管专科护士在心衰容量管理的基础上结合患者个体情况制定护理计划，建立ERAS专用护理记录单，对小组护理成员进行容量管理培训，熟知容量超负荷和容量不足患者表现，对患者容量管理实施精准、精细化护理。采用足背动脉穿刺行有创动脉压监测，通过对动脉波形监测，计算心输出量、每搏输出量、脉压变异率等，实时判断患者的容量状态并进行干预，准确记录出入量，精确到每小时，维持血容量在相对正常低值水平，同时又要保证足够的脑灌注。在保证患者疾病治疗的同时预防肺水肿发生，患者治疗期间偶有低钾发生，在护理人员的严密监管下均得到及时纠正。

 

无废-协同式护理干预模式

因患者病情严重且无自理能力，其治疗干预决策往往由直系亲属决定，受限于干预措施的专业性，以及亲属的知识水平和认知理解能力，在做出这些决策时可引起患者亲属的心理压力，导致出现于不利于患者的治疗及照护，从而致患者肢体废用综合征。考虑患者病程周期长，照护时间久，疾病特殊性，ERAS小组成员经过讨论，结合现状制定出"协同式护理干预"方案[14]。由ERAS小组中一名沟通能力强的护士，针对患者家属围绕疾病护理，通过现场解说，图片查看，小视频播放，宣传单页发放等途径进行沟通培训，建立责任护士-患者家庭的护理模式，制定协议方案，根据协议式方案，ERAS护士每天予以家属沟通培训2次，第一周安排2次ERAS医师及中医康复师参与护士-患者家庭会议，此后每周一次。这种加强沟通和与家庭共同决策的协议化家庭支持干预模式使护理效果事半功倍，同时避免了患者出院后家庭照护专业欠缺，照护不到位弊端，降低了肢体废用综合征发生。

 

6.治疗结果、随访及转归

 

患者住院1周时复查头部CT示：左侧额顶部硬膜下出血，右顶骨线性骨折；2周后骶尾部压力性损伤创面粉红色干燥无渗液，头部CT示：左额顶部少许硬膜下积血，SAH，脑肿胀较前减轻，右顶骨线型骨折；于3周时骶尾部压力性损伤基本愈合，于住院24天复查头部CT示：蛛网膜下腔出血较前减少，硬膜下积血未见显示，右顶骨、颞骨骨折；于住院第26天康复出院，出院时患者GCS评分为4+4+4=12，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，情绪稳定，骶尾部压力性损伤痊愈，经口进食。出院后1周、2周、1个月随访，患者情况稳定，恢复至入院前生活状态。

 

讨论

 

神经外科重症患者常伴发意识不清，合并消化道、呼吸道等多种并发症，严重者伴有昏迷、吞咽困难等[15]。相关研究显示，重型颅脑损伤及脑出血患者应激性溃疡发生率为30%~55%[16]。因此，对神经外科重症患者需实施早期营养支持。同时，神经外科重症患者年龄偏高，机体代谢率高，应注意避免严重营养不良，影响患者手术及预后康复效果，引发神经系统修复及代偿功能低下、免疫功能下降，继而增加疾病病死率[17]。同时，肠内营养患者中88.9%更严重存在显性或隐性误吸，误吸会增加患者急性肺损伤及院内感染概率，甚至造成致残及致死率升高[18]。本案例中，在ERAS小组成员指导下，通过胃肠耐受量表对患者消化能力进行动态评估，采用标准吞咽功能评估量表(SSA)对患者置管前、拔管前进行评估，同时备齐负压吸引装置，避免患者误吸，保证患者营养供给。

 

越来越多的研究指出，营养不良与压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间有关[19]。2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》南强调对有压力性损伤风险或有压力性损伤的患者进行全面营养评估以及制定个性化的营养护理计划，推荐强度均由弱正向推荐改为强正向推荐，提示营养问题应得到临床医务人员的重视。根据2019版压疮指南所示，在压疮护理过程中，除了常规操作：保持皮肤清洁并适当保湿，大小便失禁后立即清洁皮肤，避免使用碱性肥皂和清洁剂，使用隔离产品保护皮肤不受潮，避免用力摩擦皮肤，并建议使用高吸收性尿失禁产品、低摩擦系数的纺织品以及硅胶泡沫敷料保护有压力性损伤风险的皮肤。此外还应注重压疮风险因素与风险评估，根据患者情况，制定个性化护理，在护理循证的基础上采用PDCA方法对护理效果进行评估。本案例中，患者压疮除了常规诱因，主要为消瘦、意识障碍，情绪躁动所引起，采用ERAS理念，联合多专科多模式护理干预，及时去除疾病风险因素，很大程度上优化了护理效果。

 

ERAS在实施过程中主要以医生为主导，多应用于患者院前评估、围手术期及院后随访，本案例首次采用以护士为主导ERAS优化管理流程应用于非手术患者，缺乏相关文献参考及此类临床实践经验指导。由于第一次将ERAS应用于非手术患者临床护理，小组成员在实施以护理为主导的ERAS过程中过于谨慎，一定程度上影响了护理效果进展，后期，如何培养ERAS专科护士，如何建立以护士为主导ERAS小组，如何制定护理ERAS具体实施细则，如何检验落实效果，将成为护理工作新的出发点。

 

ERAS已成为外科学21世纪最新三大进展之一，多个外科领域已经制定相应的ERAS指南和专家共识，医护人员接受ERAS理念、知识的程度受限于各专业自行开发，认知参差不齐。护士是患者关系最为密切的专业人员，护理工作直接影响患者住院生活质量。为了促进患者康复、提高患者满意度、降低患者住院经济负担，护理工作在不断持续改进，以期以最优质护理为患者健康保驾护航。目前，ERAS流程常规应用于围手术期患者，在非手术重症患者领域鲜少使用，一定程度上局限了ERAS推广及应用，ERAS促进患者康复减少应激发生的核心理念始终指引临床工作。因此，优化ERAS实施流程，提升护理认知，加强团队合作，充分发挥医-护-患多方协同作用，护理质量将得到持续改进，从而提高患者生活质量、改善预后、促进康复。

 

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