1．诊断：

热射病（劳力型）并坠积性肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；低钠血症。

2．鉴别诊断：

（1）患者由8月8日入院诊断明确：热射病（劳力型）并坠积性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、低钠血症。入院到8月10日血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×10⁹/L左右，予以补充红细胞、冷沉淀等血液制品后未有明显升高，系急性出血的反应。

（2）鉴别出血位置：患者胃管回抽胃内容物送检无出血，入院后排便查潜血为阴性，排除消化道出血情况。体格检查：腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，反跳痛（+），肝脾肋下均未触及，移动性浊音（+），初步判定腹腔脏器出血。

（3）鉴别诊断：肝破裂在各种腹部损伤中占15%～20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，患者出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。通过CT检查、床旁超声以及会诊腹部穿刺不凝血确认存在脾破裂。

4.治疗

患者于8月14日拔除气管插管，8月26日好转出院。随访患者出院后1个月复查血红蛋白正常。

讨论

根据《中国热射病诊断与治疗专家共识》，目前HS治疗遵循"九早一禁"的治疗策略，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，禁止手术。其中早期快速降温、血液净化和防治弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）有效治疗的关键。通过病情观察及时发现隐匿性损伤，给予患者合理、高效的治疗和护理可降低患者死亡率，对于促进其预后和康复、减少愈后不良反应具有重要意义，且为本病的护理重难点^[3]。但是在治疗过程中要注意腹腔重要脏器的损伤，影响腹腔内出血早期诊断的因素：

（1）早期伤情不明显。由于脏器裂口小、出血量少或者是迟发性破裂出血，这些情况都可能导致患者表现出来的早期症状、体征不典型，无法早期明确诊断。例如延迟性脾破裂占外伤性脾破裂的10%～20%，这部分病人起病比较隐匿，可能在数天到2周后才发病。

（2）医生对腹部的注意力转移。不典型临床表现以及腹外其他部位严重损伤，吸引了医生的注意力，忽视了腹部病情的检查判断。

（3）缺乏明确的外伤史。

（4）医护人员主观因素。观察不足、过分依赖检查结果、侥幸心理。

护理过程中的主要护理要点包括：

（1）快速、有效、持续降温。与其他严重危及生命的突发情况（如：心脏骤停、脑卒中、脓毒症）一样，时间就是一切。劳力型热射病的痊愈过程因人而异，预后与严重高热的持续时间密切相关^[4]，所以快速、持续、正确的降温非常关键。核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下，是快速现场降温的目标^[1]。患者于2022年8月8日16:08入院，入院后在建立静脉通路的同时立即予以温水喷洒，空调调低温度至18℃，家属与医护人员不间断地扇风，加速蒸发散热，用冰箱内4~10℃生理盐水经胃管反复灌洗（1min内经胃管快速注入，总量约10ml/kg，胃内留置1min后吸出，重复多次）；配合冷盐水灌肠（插入深度8cm，以15~20ml/min的速度注入总量200ml，放置2min后放出，反复多次）。16:35患者体温降至38.8℃，18:00复测体温37.8℃。18:05转入急诊重症室，配合冰帽（设置循环水温10~15℃）保护脑组织，并行血液净化（CVVH）治疗，19:00体温37.2℃，之后体温波动在36.8~37.3℃。

（2）气道管理与呼吸支持。在积极监测并控制体温的同时，保持患者气道通畅。多数热射病患者存在意识障碍，应将患者头偏向一侧，保持其呼吸通畅，及时清除气道内分泌物，防止呕吐造成误吸。如已发生呕吐的情况，应尽快清理口鼻腔分泌物。同时如果患者氧合状况恶化，尽早留置气管插管^[5,6,7]，呼吸机辅助通气，目标：SpO₂≥90%。在机械通气过程中，ABCDEF集束化策略联合早期目标导向康复锻炼通过合理安排患者的训练计划，缩短患者的卧床时间，从而发挥锻炼呼吸功能的作用，进而降低患者对机械通气的依赖，缩短机械通气治疗时间，且通过逐步递进的训练方案，不仅有助于提高患者肌力和活动能力，对患者的生理及心理等功能均有促进作用，从而加速患者康复，缩短治疗时间^[8]。

（3）控制肌肉抽搐及躁动。抽搐、躁动不仅会干扰降温，而且会使机体产热和耗氧量增加，加剧神经系统的损伤，因此控制抽搐、躁动非常重要，患者入院在降温过程中出现肌肉抽搐合并躁动情况，立即遵医嘱予以地西泮10mg，静脉缓慢注射（2~3min内推完）抽搐基本控制。

（4）重要脏器损伤的观察及护理。

神经系统损伤的及时观察与护理：在热射病患者器官损害中，神经系统的损害最为突出和明显^[9]，常表现为：头痛、意识障碍、抽搐甚至昏迷等，患者入院前述头痛入院时意识不清，在治疗过程中出现抽搐，双侧瞳孔等大等圆，左右直径约3.0mm，对光反射迟钝，颅脑CT平扫未见明显异常，患者入院后出现躁动情况，治疗初期选择地西泮、丙泊酚这类作用快、效力强、不良反应少的镇静药，后期患者意识好转后选择右美托咪定来进行镇静治疗，同时配合应用甘露醇（甘露醇125ml，Q8h快速静脉滴注）脱水治疗，有利于脑保护，同时持续应用冰帽（设置冰帽水温4~10℃）保护脑组织。

腹腔脏器损伤的观察与护理：成人脾脏长约11cm，宽约7cm，厚约3.5cm，整体重量在110～200g之间，大致为人手掌大小，能提供充足供血，但十分脆弱，在受到外力作用时，易导致破裂出血^[10]。患者在入院时收集病例信息的主体为同事，并不能完全详实地描述是否存在外伤，入院体格检查以及CT检查均未发现有腹腔脏器损害的情况，但是在治疗过程中患者的血红蛋白水平呈进行性下降，初期未找到明显出血部位，积极输血后血红蛋白仍然在下降，腹部查体左季肋区疼痛表现剧烈，诊断性腹部穿刺抽出不凝血，床旁腹部超声与CT检查最终确定患者存在脾破裂情况，积极多学科会诊后，在脾破裂的救治中我们遵循"抢救生命第一、保留脾脏第二"及"损伤控制"的原则^[11]：对高龄、一般状态差、严重多发伤、凝血酶原时间显著延长者，建议施行脾切除术。脾破裂在临床腹部实质脏器闭合性损伤中最常见，占各种腹部损伤的40%～50%^[12]，外伤性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）往往病情凶险，可能在短时间内发展为休克，如不进行有效干预可能在短时间内导致患者死亡。当脾脏出现破裂时，会出现大出血，其有效血容量会急剧下降，在临床护理工作中，护理人员需要关注患者的皮肤黏膜的变化，急性出血时会出现面色苍白黏膜干燥；呼吸系统出现呼吸急促、呼吸困难；循环系统会出现心率增快、血压下降，甚至会出现心律失常；化验室检查出现红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容下降；疼痛评估时要关注患者疼痛分值变化以及疼痛主要部位；针对疼痛部位进行重点查体，腹部查体若发现左侧季肋区外伤所致的腹痛需高度怀疑脾脏损伤的可能。诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗得到血性腹腔积液，可提示腹腔内存在出血，但不具有特异性，不能断定腹腔出血为脾脏破裂所致。B超、腹部CT检查，对于外伤性脾破裂的诊断以及鉴别诊断有重要参考价值，尤其是CT检查被视为诊断外伤性脾破裂的金标准^[13]。

热射病与其他危重病不同在于它是完全可以预防的。在这里强调，降低热射病死亡率的关键在于预防而非治疗。对于容易发生劳力性热射病的高温作业人员、年老体弱者、运动员及军人等应进行健康科普教育，在夏季要关注这些群体的居住环境，运动后及时补充水分，摄入含有钠的饮品和（或）含盐零食，以刺激口渴或保留液体，避免出现低钠血症。在生活中对重点人员（具有易感因素）及表现异常人员（面色苍白、面色潮红、精神/行为异常、自觉身体不适等）测量核心温度做到预防或早期发现热射病。在病史采集时注意有无外伤以及信息的准确性，存在脏器损伤的情况下要遵循"保命第一"的原则。

参考文献

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