病例分享 | 儿童重症心肌炎1例
2024年09月02日 来源中国临床案例成果数据库 阅读：226次
病史摘要 患者，男性，6岁7个月，学生。发热3d，发现水肿1d。3d前患儿无明显诱因出现发热，热峰38.5℃，伴呕吐，当地医院查甲型流感病毒及支原体阳性，口服药物治疗效果欠佳。2d前当地医院住院，查心肌酶谱异常，血常规、肝肾功、电解质、二便常规、九项呼吸道病毒、外周血细胞形态及性质、心脏超声未见异常。对症治疗后未再发热、呕吐。1d前出现水肿，双眼睑、面部及四肢为著，伴头痛、四肢肌肉痛，水肿较前加重，头痛及肌肉痛未缓解就诊于本院。
症状体征 神志清，精神欠佳，双眼睑、面部、四肢非指凹性水肿。双侧扁桃体二度肿大，双肺听诊呼吸音粗，心脏、腹部、神经体格检查未见异常。
诊断方法 血液检查、心脏彩超、心电图、动态心电图、心脏核磁。
治疗方法 人免疫球蛋白冲击、强心、利尿、改善循环及对症治疗。
临床转归 患者康复出院，定期复查。
关键词：心肌炎；儿童；重症；心脏磁共振
心肌炎通常由感染、免疫反应或毒素导致[1]。其中重症心肌炎多有严重的心力衰竭、心律失常以及休克等症状[2]。患者可能出现乏力、胸痛、呼吸困难等，严重时出现心脏功能的急剧下降，甚至危及生命。诊断常依据病史及相关检验检查，治疗方案则根据病因和患者的具体情况而异。现报道1例以水肿为主要表现的重症心肌炎，通过本例病历的报道，旨在增加医务人员对儿童心肌炎的认识，以期能早期发现和减少由于误诊或漏诊导致的严重后果。
临床资料
1.一般资料
患者，男性，6岁7个月，主诉：发热3d，发现水肿1d。
现病史：2023年12月4日患儿无明显诱因出现发热，热峰38.5℃，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量一般，无其他不适，至当地妇幼保健院查甲型流感病毒及支原体阳性，自行给予口服药物治疗，体温未降至正常，2023年12月5日至当地妇幼保健院住院治疗。
查血常规：白细胞9.59×109/L，中性粒细胞百分比50.9%，淋巴细胞百分比33.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数267×109/L，C-反应蛋白8.16mg/L；
心肌酶谱：肌酸激酶1318U/L，肌酸激酶同工酶54.3U/L，乳酸脱氢酶304U/L，a-羟丁酸脱氢酶258U/L，肌红蛋白定量218.1ng/mg，肌酸激酶同工酶定量19.3ng/mg，降钙素原0.19ng/mg，肝肾功、电解质、二便常规、九项呼吸道病毒、外周血细胞形态及性质、心脏超声未见异常。
给予对症口服及静脉输注药物治疗，未再发热、呕吐。2023年12月6日出现水肿，双眼睑、面部及四肢为著，伴头痛、四肢肌肉痛，继续上述药物治疗，水肿较前加重，头痛及肌肉痛未缓解。2023年12月7日按"1.心肌炎？2.感染性肌炎？"为诊断收入院。病后神志清，精神欠佳，饮食欠佳,减少约二分之一，小便量少，大便干结。
既往史、过敏史、个人史、家族史无特殊。
2.检查
2023年12月7日—2023年12月8日心肌标志物4项：肌红蛋白320.0ng/L，B型钠尿肽前体测定2223.5pg/ml，CK-MB质量16.1ng/ml，高敏肌钙蛋白I 0.045ng/ml，肾功：葡萄糖7.67mmol/L，支原体核酸阳性。心脏核磁共振（12月18日）：提示心肌炎、左心室壁及室间隔稍厚（12.2，7.3mm）、心包积液。
表1 各时间段实验室检查的指标
表2 各时间段实验室检查的指标
表3 各时间段的检查结果
3.诊断与鉴别诊断
诊断：
1.根据中国《儿童心肌炎诊断建议（2018年版）》[3]诊断为心肌炎，患儿入院后心肌损伤进行性加重，有心脏核磁及心脏彩超改变，故诊断重症心肌炎症。
2.氨基末端B型利钠肽原进行性升高，最高6151，入院后合并血压下降，故诊断急性心力衰竭。
3.生化检查示钾偏低、肝功能受损，故诊断肝损伤、电解质紊乱。
4.入院后查胸片示双肺炎，结合支原体核酸结果，故诊断支气管肺炎、肺炎支原体感染。
鉴别诊断：
1.患儿入院时有水肿，需与肾脏疾病及肝脏疾病相鉴别，多次肝肾功能、尿常规未见异常，肝肾彩超无异常发现，故排除。
2.入院后患儿精神萎靡，饮食欠佳，有持续头痛情况，神经查体未见明显异常，血常规、C反应蛋白等感染指标正常，头部CT未见明显异常，建议家属行腰椎穿刺，家属拒绝，暂不能排除颅内感染。
4.治疗
入院后给予I级护理、书面告病重、心电监护、监测血压、计出入水量。
入院有明显的心肌损伤，暂给予磷酸肌酸钠、维生素C营养心肌治疗（12月7日—12月20日）。考虑患儿有急性心力衰竭情况临时给予呋塞米利尿减轻心脏负荷（12月8日、12月9日）。有明确的支原体感染给予阿奇霉素对症治疗（12月8日—12月12日）。复查患儿心肌酶进行性升高、合并肝功能损伤、监测血压偏低、患儿有反复发热给于复方甘草酸苷护肝（12月9日—12月16日）、多巴胺改善循环（12月9日—12月13日）、米力农强心（12月10日—12月13日），人免疫球蛋白2g/kg冲击治疗（12月9日）。
5.治疗结果、随访及转归
患儿症状明显好转，无特殊不适，复查生化指标明显好转，心脏彩超心功能未见异常，余指标好转后出院。后规律复查（出院后2周、1个月、2个月、3个月、6个月门诊复查）、2024年1月19日因呼吸道感染于我科住院治疗，查生化指标正常，心电图正常、心脏彩超示心功能正常，室间隔稍增厚。
讨论
本病例为儿童，入院前有明确感染病史，主要表现为感染后消化道症状合并有明显水肿。入院时心肌酶异常，考虑当时流行病学方面，患儿有甲流感染，心脏彩超未见明显异常，第一印象患儿可能是心肌炎合并感染性肌炎。但结合患儿体格检查，有明显颜面部、眼睑及四肢水肿，不能排除肝脏及肾脏相关疾病，急查相关指标后排除肝肾相关疾病，最终不能排除暴发性心肌炎可能。经过多次生化指标及心脏彩超、心电图检查，好转后给予心脏核磁检查确诊患儿为重症心肌炎，给予及时对症支持治疗患儿好转出院。
本例患儿为重症心肌炎，而重症心肌炎与暴发性心肌炎相似，变化急速，易合并心力衰竭及心律失常[2]。重症心肌炎的诊断需结合临床症状、心电图变化、心脏生物标志物检测以及影像学检查等多方面的信息[4]。临床症状如胸痛、呼吸急促及心力衰竭表现可以提供初步线索，而心电图则可揭示电活动异常。生物标志物如肌钙蛋白和脑钠肽的升高，及心脏核磁共振显示心肌水肿等影像学变化，是确诊心肌炎的重要依据[5]。因此，综合各项检查结果、排除其他类似疾病，才能做出准确的诊断并制定合理的治疗方案。
通过严密观察联合心脏核磁共振，成功诊治了该患儿。本病例展现了现代医学在应对复杂心脏疾病方面的进步与潜力。通过精准诊断和个体化治疗方案的实施，患儿恢复迅速。这个案例不仅证明了及时干预的重要性，也强调了持续监测和后续护理在康复过程中的关键作用。整体而言，这些成功经验为重症心肌炎的临床管理提供了宝贵的参考。
参考文献
[1] Christos PK , Maria-Anna B , Anna-Bettina H ,et al. Diagnostic Accuracy of Cardiovascular Magnetic Resonance in Acute Myocarditis[J]. JACC: Cardiovascular Imaging, 2018,11(11):1583-1590.
[2] Chen DY , Huang WK , Chien-Chia WV ,et al. Cardiovascular toxicity of immune checkpoint inhibitors in cancer patients: A review when cardiology meets immuno-oncology[J]. J Formos Med Assoc, 2020,119(10):1461-1475.
[3] 中华医学会儿科学分会心血管学组. 儿童心肌炎诊断建议(2018年版)[J]. 中华儿科杂志, 2019,57(2) :87-89.
[4] 庹虎，何兵. 儿童暴发性心肌炎诊治进展[J]. 中国实用儿科杂志, 2024,39(3) :203-207.
[5] Lavannya A , Michael M , Sean H ,et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis and management of COVID-19 related myocarditis: Clinical and imaging considerations[J]. World Journal of Radiology, 2021,13(9):283-293.
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