患者，男性，40岁，因"腹痛12h"于2024年4月4日03:00急诊收住ICU。患者4月3日15:00左右进食鸡肉后逐渐出现腹痛，起初为上腹部烧灼样疼痛，逐渐蔓延至全腹，持续性剧烈疼痛，无放射痛及牵涉痛。伴恶心数次，呕吐少量清口水样物，随即出现腹胀进行性加剧，家属紧急送入本院急诊科，完善相关检查诊断为急性胰腺炎。因病情进展迅速，腹痛进行性加重，合并急性呼吸循环功能不全，建议患者转院抢救，家属拒绝转院要求收住我科抢救。入科后立即寻找AP的致病因素，立即启动积极干预措施有效地预防和阻断HTG-AP进展。

既往史：1个月前因"1.急性胰腺炎；2.高脂血症"在外院住院治疗好转出院（具体不详），吸烟20年，每天6~12支；偶有饮酒，每次200~400ml。既往否认"胆道系统疾病"及"胰腺肿瘤"等病史。

入院体格检查：体温36.2℃，脉搏124次/min，呼吸32次/min，血压126/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO₂ 97%（FIO₂ 37%），身高170cm，体重105kg，BMI 36.3kg/m²，APACHEⅡ评分26分，SOFA评分12分，BISAP评分3分，口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，双下肺闻及湿啰音，心界无扩大，心率124次/min，节律整齐；腹部稍膨隆，中上腹部及右上腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，肝脾未触及，四肢无水肿。

2.检查

1.血脂：

外观乳糜状（图1），甘油三酯44.29mmol/L，总胆固醇14.9mmol/L，高密度脂蛋白1.93mmol/L，低密度脂蛋白5.25mmol/L；第2天TG迅速下降至10.55mmol/L，后续复查逐渐下降至正常（图2）。

图1 患者血液外观乳糜状

图2 患者入院期间TG变化趋势

2.腹部影像学检查：

2024年4月4日腹部CT示胰腺体尾部形态肿大、边缘毛躁、周围间隙模糊伴条纹状模糊影、左侧肾前筋膜增厚（图3）。

图3 患者2024年4月4日腹部CT表现

4月7日腹部CT与4月4日片对比，胰腺周围渗出较前明显增多，腹腔筋膜增厚较前明显伴肠扩张积气（图4）。

图4 患者2024年4月7日腹部CT表现

4月11日上腹部MRI平扫+增强提示胰腺弥漫性肿大、信号不均，坏死性胰腺炎应考虑，并胰腺周围坏死物积聚表现，脾胃间隙、左肾周间隙、左侧结肠旁沟可见肠系膜、网膜肿胀、脂肪间隙模糊积液，腹膜稍增厚并腹腔少量积液（图5）。

图5 患者2024年4月11日上腹部MRI平扫+增强表现

4月16日腹部CT提示胰腺周围渗出较前略显减少，左侧腹膜增厚较前减轻（图6）。

图6 患者2024年4月16日腹部CT表现

3．2024年4月7日胸部CT：

双侧胸膜腔少量积液伴双肺下叶肺不张（图7）；4月16日胸部CT：右侧胸膜腔积液较前吸收消散，双肺下叶渗出实变较前吸收减少，右肺减少为著（图8）。

图7 患者2024年4月7日胸部CT表现

图8 患者2024年4月16日胸部CT表现

4.胰酶：

脂肪酶12005U/L，淀粉酶469U/L，后续复查胰酶逐渐下降至正常（图9）。

图9 患者住院期间胰酶变化

5．超声心动图：

正常。双下肢静脉超声正常。

6．动脉血气分析：

pH 7.214，PaCO₂ 29.5mmHg，PaO₂ 134.2mmol/L，BE -16.2mmol/L，HCO₃^- 11.6mmol/L，Lac 8.469mmol/L，GLU 29.5mmol/L，K⁺ 6.12mmol/L（表1）。后续复查代谢性酸中毒、乳酸逐渐纠正和高钾纠正至正常，4月6日代谢性酸中毒纠正及乳酸下降至正常。

表1 患者ICU住院期间血气分析结果

7．尿常规、大便常规：

未见异常。

8．心肌酶：

BNP 18.5ng/L，超敏肌钙蛋白I 5.05ng/L，后续复查无异常。

9．感染指标：

降钙素原15.47ng/ml；Hs-CRP 65.87mg/L，白细胞9.3×10⁹/L；感染指标于入院第2天达到高峰，随着感染控制感染指标进行性下降；白细胞逐渐上升至正常（表2）。

表2 患者住院期间感染指标和血常规变化

10．G试验、GM试验：

均阴性。

11．细菌学培养：

4月5日及4月9日腹水培养未见细菌生长；4月9日2套外周血及中心静脉血培养未见异常。

12．血常规：

红细胞7.3×10¹²/L，血红蛋白216g/L，HCT 57.4%，血小板144×10⁹/L。早期HGB下降之后维持稳定水平，感染加重时血小板进行性下降，随着感染控制血小板逐步上升至正常（表2）。

13．凝血功能：

PT 13.7s，INR 1.10，APTT 38.3s，FIB 4.55g/L，D-二聚体2.40μg/ml，后续复查无明显异常。血栓弹力图正常。

14．免疫相关抗体：

乙肝、HIV、梅毒抗体均阴性。

15．糖化血红蛋白：

7.75%。

16．生化：

钾4.8mmol/L，钠139.9mmol/L，氯108.1mmol/L，钙1.21mmol/L，尿素6.1mmol/L，肌酐155.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶40U/L，天门冬氨酸氨基转移酶52U/L，总蛋白69.3g/L，白蛋白36.9g/L，总胆红素17.9μmol/L，后续复查电解质维持正常水平，随着休克逐步纠正肝肾功能逐步恢复，4月10日肾功能恢复至正常，4月11日肝酶正常，4月15日胆红素正常，ALB炎症初期进行下降，后期ALB逐步上升维持正常（表3）。

表3 患者住院期间肝肾功能变化

3.诊断与鉴别诊断

诊断：

1．急性重症胰腺炎（重症、高甘油三酯血症）；

2.MODS；

3.脓毒症；

4.ARDS；

5.AKI；

6.AGI；

7.脓毒症相关性血小板减少症；

8.急性肝损伤；

9.急性弥漫性腹膜炎；

10.高脂血症；

11.胰源性糖尿病；

12.脂肪肝；

13.代谢性酸中毒并乳酸酸中毒；

14.电解质紊乱（高钾血症、低钙血症）；

15.腹腔积血；

16.中度贫血。

鉴别诊断：

1．其他原因急性胰腺炎：

入科AP诊断明确，48h后脏器功能未恢复SAP诊断明确，结合致病因素考虑高甘油三酯血症所致AP，MRI提示胰腺出血坏死及腹水穿刺可见血性腹水，并排除酒精、创伤、肿瘤、胆道疾病等因素，可诊断为急性重症胰腺炎（重症、高甘油三酯血症型）。

2．消化性溃疡病：

患者可能有长期上腹痛病史，并且疼痛通常呈间歇性，疼痛不会放射至背部。患者可能有非甾体类抗炎药使用史或既往幽门螺杆菌感染史。消化性溃疡病患者的淀粉酶和脂肪酶水平正常，胃镜可确诊。本例患者进食油腻食物后出现持续性上腹痛，脂肪酶升高大于正常值3倍。上腹部CT提示AP表现，此病可排外。

3．胆总管结石或胆管炎：

患者可能有胆石症病史或胆道操作史，如ERCP操作史。胆道梗阻早期通常有血清ALT和AST浓度升高。随后血清胆红素和碱性磷酸酶水平升高，且升高程度大于血清ALT和AST。血清淀粉酶和脂肪酶水平正常。本例患者有肝功能表现但无黄疸，而且腹部超声未见胆道系统结石，此病可排除。

4．急性胆囊炎：

患者通常诉腹痛，最常见于右上腹或上腹正中，可能放射至右肩或背部。与急性胰腺炎患者不同，急性胆囊炎患者在胆囊窝周围区域触诊时往往不适感增加，并且可能伴有吸气停止（墨菲征）。胆囊炎患者可能出现血清氨基转移酶和淀粉酶轻度升高伴高胆红素血症，但通常不会出现淀粉酶或脂肪酶升至正常上限的3倍以上。腹部CT示胆囊壁水肿和胆囊周围条纹征。本例患者既往无胆囊炎病史，腹痛未放射至右肩，墨菲征阴性，脂肪酶升高大于3倍，此病可排除。

5．空气脏器穿孔：

患者会出现突然发作的腹痛，并且有腹膜刺激征，呈"板状腹"，表现为与急性胰腺炎无关的压痛.反跳痛和肌紧张。淀粉酶可能升高，但不太可能升至正常上限的3倍。直立位胸片、直立位腹片和腹部CT扫描可见游离气体。腹部CT还可能发现游离液体、蜂窝织炎以及肠壁病变伴邻近部位炎症。患者有急性腹膜炎的体征，但腹部CT未见膈下游离气体，此病可排除。

6．肠梗阻：

患者有腹痛、呕吐、腹胀、无肛门排气或排便等四大典型症状，且血清淀粉酶和脂肪酶升高。这类患者可能有既往腹部手术史或克罗恩病史。体格检查显示，患者可能有既往手术瘢痕或疝。腹部CT可见肠袢扩张伴气液平面，还可能发现梗阻的病因和位置。患者有腹痛、腹胀等症状，但腹部CT未见肠袢扩张伴气液平面，此病可排除。

4.治疗

（一）病因治疗

致病因素为TG增高引起AP，病因治疗即降低TG水平。

1．血液净化：

入科第1天积极申请血浆拟行血浆置换，同时积极予CVVH（血液滤过器HF1200）联合HP（一次性使用血液滤流器HA330）降低血脂和清除炎症介质，因血脂升高血液高度黏稠下机，第1次上机时间10h10min；第2天甘油三酯降至10.55mmol/L，降脂效果显著继续CVVH联合HP行血液净化，第2次因跨膜压升高下机，上机时间35h，因血脂下降明显、SIRS明显控制、肾功能逐步恢复而暂停血液净化，第3天虽然成功申请血浆2000ml，但因病情好转未行血浆置换（图10）。

图10 患者血液净化（HP+CVVH）

2．低分子肝素：

入科后已使用低分子肝素皮下注射，因血液净化使用肝素、腹腔引出血性引流液、血常规提示血小板进行性下降于第2天停用低分子肝素。

3．胰岛素持续泵入：

入科时存在血糖异常升高，持续泵入人胰岛素注射液控制血糖和降脂，有双管齐下的作用，血糖维持于8~10mmol/h之间。

4．口服降脂药：

TG升高为主首选贝特类降脂药，但本院无此类型降脂药物，暂予阿托伐他汀降脂治疗。

（二）液体复苏

48h是液体复苏黄金期，根据循环参数、尿量、Lac、HCT等指标提示高度容量不足，予大量0.9%氯化钠注射液补液扩容，后续给人血白蛋白注射液提高胶体渗透压，同时连续入院前3d予血液净化加强容量管理，血脂明显下降及炎症逐渐控制、肾功及尿量逐渐改善，4月7日03:20停用血液净化，入科48h入量大于出量，之后维持液体负平衡或平衡（表4）。

表4 ICU住院期间24h出入量

（三）减少胰液分泌

禁食、生长抑素泵入（48h内500μg/h→3d后改为250μg/h），4月8日改为无脂流质饮食，停用生长抑素。

（四）控制炎症、预防和阻断SIRS（重症病因治疗）

①生长抑素持续泵入；

②乌司他丁60万IU静脉滴注抑制炎症，4月8日改为40万IU，4月10日停用；

③保持肠道通畅和早期进食唤醒肠道避免肠道细菌移位；

④镇痛镇静；

⑤抗感染，入科第1天使用环丙沙星抗感染，入院第5天至第8天反复存在发热，4月10日停用环丙沙星使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，4月16日停用抗感染。

（五）肠道功能维护、防止腹腔间隔综合征

胃肠减压；灌肠、导泻保持肠道通畅；新斯的明穴位注射促进肠道蠕动；请中医科会诊加用大黄牡丹汤加减口服维护肠道、维持肠道通畅；4月8日进食维持肠道功能；4月11日停用上述疗法；入院第2天行超声引导腹腔穿刺，可见血性腹水（图11），4月10日拔除腹腔引流管。

图11 患者4月5日腹腔穿刺可见血性腹水

（六）抗凝治疗

第1天早期使用肝素血液净化，因第2天腹水呈血性停用肝素抗凝，使用气压治疗预防血栓形成，住院期间复查下肢静脉超声未见静脉血栓。

（七）循环支持

早期使用大量晶体液联合人血白蛋白扩容，联合血液净化加强容量管控；心室率快加用艾司洛尔泵入控制心室率，先后使用间羟胺及去甲肾上腺素维持血压，循环逐步稳定，于4月5日05:30停用去甲肾上腺素及23:00停用艾司洛尔。

（八）呼吸支持

入科第1天存在ARDS予鼻导管吸氧SPO2维持于90%左右；第2~4天经HFNC维持氧合，经积极控制SIRS、血液净化、早期床旁活动、侧卧位等治疗氧合逐渐改善，第5天至出院鼻导管吸氧维持SPO₂维持于正常范围，出院前复查胸部CT提示肺实变减轻。

（九）肾脏支持

入科后经积极容量复苏及抗休克持续处于无尿状态，紧急行CVVH行肾脏支持治疗，随着肾功能逐渐恢复及尿量增加，4月7日停止血液净化。

（十）镇痛镇静治疗

患者住院期间出现存在腹部胀痛、紧张焦虑，使用右美托咪联合布托啡诺泵入镇痛镇静，腹痛、腹胀及紧张焦虑逐渐缓解，4月7日停用右美托咪定联合布托啡诺，口服艾司唑仑改善睡眠。

5.治疗结果、随访及转归

经抢救治疗2d休克逐渐纠正及组织器官灌注逐渐改善，乳酸下降至正常，肾功能逐渐恢复及尿量逐渐增加，逐渐减停间羟胺及去甲肾上腺素；入科第1天出现ARDS，经积极控制SIRS、血液净化、HFNC氧疗、侧卧位等治疗氧合逐渐改善，第5天至出院鼻导管吸氧维持氧合；4月8日呼吸循环稳定，消化道症状明显缓解，停泵生长抑素及开始进食维持肠道功能，严密监测有无肠道不耐受逐步过渡至无脂软食；4月14日呼吸循环稳定，感染明显控制，体温明显控制，脏器功能逐渐恢复，无脂软食后无消化道症状，转消化科继续治疗；转科后继续巩固治疗6d逐步过渡至无脂普食，4月19日办理出院，出院后继续低脂普食，出院1个月、3个月随访无胰腺炎发作及血糖良好。

讨论

《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》^[3]推荐HTG-AP诊断标准首先需要符合AP诊断标准；其次血清TG水平达到11.3mmol/L，或血清TG水平为5.65~11.3mmol/L且血清呈乳糜状；并且排除AP的其他病因可诊断HTG-AP。此患者既往有AP病史、无酗酒及创伤病史，此次出现典型上腹痛、脂肪酶明显升高大于3倍以上、腹部CT提示急性胰腺炎征象，结合入院抽血抽乳糜状、血脂回报TG 44.29mmol/L和影像学检查排除胆道疾病、肿瘤等疾病，此患者可诊断HTG-AP。相比其他无腹痛或休克就诊患者，本例患者容易得出HTG-AP诊断。对于慢性胰腺炎多次发作和HTG-AP的患者，可能只会出现血清脂肪酶升高而淀粉酶水平正常或仅轻度升高。脂肪酶的敏感性及特异性显著高于血淀粉酶^[4]。故若多数患者不完善血清脂肪酶很容易漏诊此疾病，对于HTG-AP诊断单靠血淀粉酶无法排外，需完善脂肪酶协助诊治，极少数患者胰酶可能阴性需要行腹部影像学检查方能确诊此病。

SAP患者的主要死亡原因是胰腺炎相关器官衰竭和继发感染^[5]。尽早去除病因可以阻断胰腺炎进一步加重，是胰腺炎治疗的关键。有报道指出胆石症（56.0%）、高脂血症（25.3%）、酒精（6.5%）在AP病因排名位居前3位^[6]。HTG-AP的发病机制主要与游离脂肪酸累积和炎症反应激活有关^[7]。目前普遍认可的3种主要的理论是Havel理论、血液高黏滞理论和遗传理论^[8]。通过上述机制引起胰腺微循环障碍、胰腺的自身消化、血小板激活、游离脂肪酸的直接损伤、胰蛋白酯酶的活性下降等病理生理改变，从而引起甘油三酯代谢异常及促进炎症反应的发生发展。相对于其他病因AP，HTG-AP易于重症化，容易导致患者病情进展迅速而且病死率高，严重影响患者的HTG-AP预后，此时需要临床医师早期识别及早期积极干预进而改善预后。此肥胖患者或抽血可见乳糜状的AP患者，血脂回报支持TG升高所致AP。临床上需要尽早确定AP病因是否为高甘油三酯血症，早期积极降低TG水平对患者改善预后具有重要的临床意义。

病因治疗、常规治疗是HTG-AP的临床治疗措施的核心^[3]。HTGAP的治疗除了AP的常规治疗手段外，最关键的是在发病早期紧急降脂治疗以阻止病情发展，迅速降低TG水平中断TG和炎症之间的恶性循环。目前降低血清TG水平的治疗措施分为无创和有创两大类，其中无创治疗措施包括使用常规降脂药物、肝素与低分子肝素、胰岛素等，有创治疗措施即血液净化^[3]。虽然部分患者禁食和药物可以降低血脂，但对于部分重症患者效果欠佳。甘油三酯往往和低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白及乳糜微粒等脂蛋白结合，故血液滤过及血液透析不能有效清除血脂^[9]。血浆置换可快速有效清除TG和乳糜微粒，显著降低甘油三酯水平并减少炎症细胞因子。据报道1次血浆置换可使甘油三酯水平下降50%~80%，清除效率高对减轻全身炎症反应及改善预后具有重要临床意义^[10]。血浆置换在降低血清TG水平方面比血液灌流、血液滤过的效果好^[11]。但是血浆置换成本高、需要大量血浆存在输血并发症发生风险、操作技术相对复杂等。少数基层医院虽然可以开展血浆置换，但无法快速获取血浆行血浆置换。有文献指出，年龄、AKI、脓毒症、腹腔出血和器官衰竭是SAP患者死亡的危险因素^[5]。本例患者HTG-AP合并严重呼吸循环衰竭、脓毒症、MODS等致命性并发症，因病情危重及预后差多次建议转院但家属拒绝转院。入科后早期积极予CVVH联合HP行2次血液净化清除血脂和炎症介质，持续时间45h10min，通过2次组合模式血液净化治疗患者病情逐渐稳定，血脂逐步下降，脏器功能逐渐恢复。可见对于重症患者，血液净化可快速清除血脂和炎症介质。即使无血浆置换条件，应积极使用血液滤过和血液灌流治疗。对于HTG-AP患者，早期进入ICU行强化治疗对于AP患者的预后具有重大意义，可降低AP的病死率和并发症发生率、预防和阻止SAP的发生率。

总之，HTG-AP的发生率逐渐升高，但绝大多数HTG-AP患者淀粉酶水平升高不明显，对于腹痛不典型患者临床医师极其容易漏诊此类型AP，脂肪酶升高出现更早且持续更久，最好使用血脂肪酶诊断AP；其次，AP患者均应尽快明确TG水平，迅速降低血脂至5.65mmol/L对HTG-AP患者预后极为重要，不具备血浆置换条件时，在无创治疗的基础上积极采取CVVH联合HP可有效降低TG水平；最后，HTG-AP患者病死率极高及预后差，但目前关于AP诊断存在"滞后性"^[12]，一旦诊断及早识别容易发展为SAP的患者及早ICU支持治疗，降低SAP的发生率，提高AP救治的成功率。

参考文献

[1] Zhu Y , Pan X , Zeng H ,et al. A study on the etiology, severity, and mortality of 3260 patients with acute pancreatitis according to the revised atlanta classification in Jiangxi, China over an 8-year period[J]. Pancreas, 2017,46(4):504-509. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000776 .

[2] 潘龙飞，裴红红，宏欣，等. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎的诊治[J]. 实用医学杂志, 2021,37(20) :2569-2574.

[3] 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊共识专家组. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021,30(8) :937-947. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.08.005 .

[4] Ismail OZ , Bhayana V . Lipase or amylase for the diagnosis of acute pancreatitis?[J]. Clin Biochem, 2017,50(18):1275-1280. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2017.07.003 .

[5] Li J , Gao J , Huang M ,et al. Risk factors for death in patients with severe acute pancreatitis in Guizhou Province, China[J]. Gastroent Res Pract, 2024,2024:8236616. DOI: 10.1155/2024/8236616 .

[6] Lai T , Li J , Zhou Z ,et al. Etiological changes and prognosis of hospitalized patients with acute pancreatitis over a 15-year period[J]. Digest Dis Sci, 2023,69(1):56-65. DOI: 10.1007/s10620-023-08172-0 .

[7] 赵慧佳，吴东，吴文铭. 高脂血症性胰腺炎研究进展[J]. 协和医学杂志, 2022,13(4) :637-643.

[8] 徐暄，吴遥，刘丕. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎研究进展[J]. 南昌大学学报:医学版, 2022,62(6) :87-91, 96. DOI: 10.13764/j.cnki.ncdm.2022.06.017 .

[9] 刘大为,杨蓉利,陈秀凯. 重症血液净化[M]. 北京:人民卫生出版社, 2021:403-404.

[10] Garg R , Rustagi T . Management of hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis[J]. Biomed Res Int, 2018,2018:4721357. DOI: 10.1155/2018/4721357 .

[11] 任月寒，赵晨，惠萍萍. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎的治疗进展[J]. 山东医药, 2024,64(1) :98-101.

[12] 中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，脓毒症预防与阻断联盟. 重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识[J]. 临床急诊杂志, 2022,23(7) :451-462.