脓毒性休克的特点是心血管系统在大循环和微循环水平的严重改变。大循环异常包括低血容量、血管张力降低和心肌功能障碍。血流动力学紊乱最终导致组织缺氧和多器官功能衰竭。脓毒性休克复苏的目的是纠正组织缺氧，这可能与组织氧输送减少和/或局部氧摄取障碍有关。组织氧输送减少可继发于总氧输送(DO2)减少和/或微循环血流减少和/或器官灌注压不足。

纠正组织缺氧可以通过增加DO2或恢复足够的器官灌注压来实现，因为目前没有针对微循环和/或氧摄取的治疗干预措施。在所有脓毒性休克中，存在绝对和/或相对低血容量，并导致组织缺氧。因此，静脉(IV)液体的管理应紧急执行。然而，在大多数情况下，这不足以恢复足够的血流动力学状态。

循环衰竭每个组成部分（低血容量、血管张力降低、心肌抑制、微循环改变和氧摄取障碍）的严重程度在患者之间和每个患者中随时间而变化。因此，评估每种心血管疾病的程度是至关重要的。临床体格检查不能完全确定循环衰竭的主要原因，因此需要非侵入性或侵入性地获得其他参数。此外，多种血流动力学参数的整合，可以促进对任何血流动力学干预的获益/风险平衡的评估，并允许选择最合适的治疗方法。

第一步：确认是否有休克：低血压、花斑、CRT延长、高乳酸血症。

第二步：开始补液，同时检查MAP-CVP差值。如果MAP-CVP<60mmHg，如果CVP高，尽量降低CVP；如果没有，考虑用去甲肾上腺素增加MAP，主要是在舒张压低的情况下。

第三步：如果在补液和MAP-CVP差值恢复后仍存在休克，则检查ScvO2ScvO2＜70%如果ScvO2较低(＜70%)，说明DO2不足以提供VO2，增加DO2是合乎逻辑的。在这个阶段，有两种选择：

(1)如果Hb低，则可以考虑输血；

(2)如果Hb不低，则DO2不足应该是由于心输出量不足，与前负荷不足或心脏收缩力改变有关。

如果可能，可以使用液体反应性指标或测试。经胸超声心动图的优势在于可以帮助检测液体反应性(PLR期间VTI的变化)和诊断心功能障碍。如果液体反应性仍然存在，可以考虑补液，特别是没有出现肺水肿的风险时。感染性休克时LVEF低(＜45%)强烈提示与心肌抑制相关，在这种情况下，可以考虑使用正性肌力药物，即多巴酚丁胺。RVEDA/LVEDA比值较高(＞为0.6) 时可怀疑右心功能不全。在超声心动图诊断出潜在的机制后，可以给予特定的治疗。

对于对最初治疗反应不充分的患者或患有严重急性呼吸窘迫综合征的患者，由于情况的复杂性，建议获得额外的信息。在这种情况下，先进的血流动力学监测技术，如经肺热稀释系统或肺动脉导管插入术，可以提供重要的信息，以评估治疗干预措施(如液体治疗)的利弊平衡。对于ARDS患者，了解EVLW和PVPI（经肺热稀释）或PAOP（肺动脉导管）有助于评估液体输注的风险，并且有时会减少液体输注，即使在有液体反应的情况下。

为了做出适当的决定，临床医生应考虑液体反应的程度、循环衰竭和随后器官功能障碍（如肾功能障碍）的严重程度、基于EVLW、PVPI和PAOP的肺水肿的严重程度以及低氧血症的严重程度。ScvO2在70%-80%之间如果ScvO2在组织缺氧的情况下处于正常范围（在70%到80%之间），则很可能是氧气摄取能力受损。在这种情况下，PCO2-gap的测定结果是必不可少的，因为这一指标代表着心输出量与整体代谢条件的充分性，其只受到氧摄取能力损伤的轻微影响。如果PCO2-gap增加(＞6 mmHg)，增加心输出量是一种治疗选择。

增加心输出量的适当治疗(补液或多巴酚丁胺)应在使用动态指标监测液体反应性和使用超声心动图评估心功能后选择，在某些复杂情况下也应如此，置入先进血流动力学监测设备。如果休克情况下PCO2-gap正常(≤6 mmHg)，则可能是微循环和细胞代谢障碍导致组织缺氧，而增加心输出量不是优先考虑的问题。ScvO2≥80%如果休克患者ScvO2高于正常水平(≥80%)，则表明患者氧气摄取能力明显受损，与预后不良有关。

因此，在这种情况下增加心输出量和DO2是不合逻辑的。然而，重要的是要确保充分的抗感染治疗和病因控制，同时保持适当的器官支持治疗。

如何评估容量反应性  

每搏量变异度/脉压变异度 Stroke Volume Variation / Pulse Pressure Variation 

优点：简单易用的参数具有最强证据水平的液体反应性可靠指标。

局限性：仅适用于完全机械通气的患者进一步的限制:心律失常小潮气量，Vt<7ml/Kg肺顺应性差胸部开放手术腹内压升高，被动抬腿试验 Passive Leg Raising (PLR) Test，PLR是测定容量反应性的可靠测试方法，具有很强的灵敏度和特异性。

优点：简单易行内源性容量挑战100%可逆不受通气方式、肺顺应性、心律和测量技术影响

局限性：对有腹高压的患者不起作用呼气末阻断试验 End-expiratory Occlusion (EEO) Test。

优点：简单易行不受心律和自主呼吸的影响

局限性：明显的自主呼吸会中断测试

潮气量挑战试验 Tidal Volume challenge 

优点：简单易行提高小潮气量通气期间容量反应性可靠性

局限性：对自发性呼吸、心律失常、胸腔开放和腹内压升高的患者不适用即使在资源有限的环境下也适用(不需要心输出量监视器)。